سرطان ریه با سلولهای غیر کوچک علت نزدیک 85% از سرطان های ریه را تشکیل می دهد. در مورد بیماران باید استیج ینگ stagingکامل انجام شود. در مناطقی که بیماری های آندومیک شایع است اختصاصی بودن PET اسکن کمتر میشود. سی تی اسکن قفسه صدری برای استیجینگ لازم است. در حال حاضر اغلب سرطان های ریه قابل درمان نیستند.جراحی درمان انتخابی در استیج یک و دو میباشد.
در 80% موارد و در مرحله ای از بیماری , شیمی درمانی لازم میشود. همه مطالعات تاکنون شیمی درمانی ترکیبی را ارجح میداند. ASCO
توصیه می کند که درمان شیمی درمانی شامل پلاتینوم باشد. در بیماران جوانتر با وضعیت بهتر سیس پلاتین مناسب تر است.
در استیج اول و دوم رادیو تراپی فقط در شرایطی استفاده میشود که چراحی را نتوان برای بیمار متصور شد.بتا بلوکر ها موجب افزایش زنده ماندن بیماران سرطانی با سلول غیر کوچک میشود البته نه در بیمارانی که رادیوتراپی میگیرند.
سرطان ریه شایع ترین علت مرگ و میر ناشی از سرطان در تمام دنیا است. شیوع آدنوکارسینوما روبه افزایش است.
معمولا علایم سرطان در زمانی پیدا میشود که سرطان در مرحله پیشرفته است. در 10% موارد هم این سرطان بصورت تصادفی کشف میشود.
سیگار کشیدن عامل 90% از سرطان ها ریه است و تماس با مواد سرطان زا هم عامل 9-15% از این بیماری است. آسبستوز شایع ترین عامل ایجاد کننده این انواع سرطان است. و تماس با رادن همراه است با 10% موارد سرطان های ریه و آلودگی هوا هم در 1-2% از سرطان هم نقش دارند. برونشیت مزمن، سل ریه و فیبروز ریه هم با سرطان آدنوکارسینوما ریه ارتباط دارند.
موتاسیون در مولکول ras در پاتوژنزیز سرطان ریه دخالت دارد. این موتاسیون بخصوص برای آدنوکارسینوما منحصر بفرد است و در 30% موارد این سرطان دیده میشود. این موتاسیون در بیماران آدنوکارسینوما که سیگاری نبوده اند یافت نمیشود.
آدنوکارسینوما عامل 35-40% از سرطان های ریوی است و شایع ترین کانسر ریوی است و غالبا بیماران سیگاری نیستند. غالبا در محیط ریه هستند و در مواردی روی اسکار های ریه پیدا میشوند. BAC نوعی از این سرطان است که بصورت بیماری بینابینی در عکس رادیو گرافی و یا گراند کلاس میتواند ظاهر شود.می تواند بصورت ندول منفرد ، و یا بیماری با درگیری چند مکان خود را ظاهر کند. این بیماران خلط پر حجمی دارند.
Squamous Cell Carcinoma 25-30% از سرطان های ریه را تشکیل میدهد. و در مرکز ریه دیده میشود. کاوتی هم ممکن است در این نوع سرطان دیده شوند. می تواند با هیپر کلسمی همراه است و در سیتولوژی هم نمای خاصی دارند و تمایل به اگزفولیه دارند.
کارسینوما با سلول های بزرگ 10-15% از سرطان ها را تشکیل می دهند و بصورت یک توده محیطی بزرگ خود را نمایش می دهد.در سیتولوژی خود را بصورت لایه هایی از سلول های آتیپیک با نکروز فوکال، بدون هیچ شواهدی از کراتینیزاسیون نشان میدهد. با پیشرفت هستوپاتولوژی خیلی از سرطان های بزرگ سل در واقع آدنوکارسینم در می آیند.
تقریبا 20% از جمعیت دنیا سیگار می کشند. سرطان ریه با طول زمان سیگار کشیدن ، تعداد سیگار های کشیده شده، و مقدار نیکوتین و تار سیگار ها وابسته است. تا ده سال بعد از قطع سیگاری هنوز احتمال سرطان بالا ست. و سپس بتدریج این شانس پایین می رود و بعد از پانزده تا سی سال به حدود دو برابر افراد غیر سیگاری میرسد ،
سرطان در افراد غیر سیگاری : اولا میزان موتاسیون k-ras در اینها کم است و موتاسیون در EGF receptor اما زیاد که هر دو ی این عوامل موجب میشود اینها بهتر به درمان ها جواب بدهند.
سیگار شامل مواد سرطان زا است همانند N-nitrosamide و هیدروکربن پلی سیستیک میباشدکه می تواند توسط اطرافیان سیگاریها استنشاق شود .سطح ادرای این کارسینوژن ها در افرادی غیر سیگاری اطراف سیگاری ها ، که سیگاری های منفعل معروف هستند 1-5% افراد سیگاری است. افراد که با آسبست سر کار دارندخطر ابتلا به سرطان را 5 برابر میشود، و سیگاری های که با آسبستوز سرکار دارند خطر ابتلا به سرطان 80-90برابر میشود.
رادوون در اثر پوسیدگی اورانیوم ایجاد میشود و عامل سزطان در معدن کاران اورانیوم است. در معرض رادون قرار گرفتن در خانه اما مشکلی ایجاد نمی کند. لاقل تا کنون اثبات نشده است.
در مبتلایان به HIV هم دو تا 11 برابر احتمال سرطان ریه بیشتر میشود. و علت 16% از مرگ و میر این مبتلایان را تشکیل می دهد. اگر مبتلایان تحت درمان قرار گیرند این افزایش شانس خنثی میشود. اغلب سرطان ها هم آدونوکارسینوم میباشد.
برلیوم ، نیکل ، مس ، کروم و کادمیوم هم در ابتلا به سرطان نقش دارند. غذا های پر از فیبر هم نقش محافظتی دارند.
سرطان ریه از شایع ترین سرطان ها در آمریکا ست. در دهه اخیر گرچه شیوع سرطان در مردان کاهش یافته اما در زنان بیشتر شده است. کلا 18% از جمعیت امریکا سیگاری هستند. در دنیا هم شایع ترین سرطان محسوب میشود و 13% از سرطان ها را تشکیل میدهد.
معمولا در سنین بین 50-70 سالگی رخ میدهد. کلا هم شیوع سرطان در سیگاری های سیاه پوست بالاتر است و هم طول عمر اینها کوتاه تراز سفید پوستان هست.
طول عمر 5 ساله در این سرطان ریه بین 11-16% است.این عدد در بیماری ها لوکال 49% در بیماری درگیری منطقه های ریه 16% و در صورت وجود متاستاز 2% میباشد. احتمال زنده ماندن در سرطان ریه بستگی به استیج درگیری ریه دارد و بصورت زیر است.
· Stage 1A: 75%
· Stage 1B: 55%
· Stage 2A: 50%
· Stage2B: 40%
· Stage 3A: 10-35%
· Stage 3B: less than 5%
· Stage 4: less than 5%
نمودار بالا بر اساس استیجیگ بالینی است. نمودار پایین بر اساس استیجیگ پاتولوژیک است
بعلاوه طول عمر 5 ساله در بیمارانی که فقط یک لنف نود درگیر شده هشت سال و هشت ماهاست و در افرادی که بیش از نه لنف نود درگیر دارند 3.9 ماه میباشد.
بیماران با استیج یک احتمالا با جراحی درمان میشوند. در بیمارانی که سرطان ریه دارند اما در رادیولوژی چیزی دیده نمی شود پنج سال عمرشان حدود 24-26% است. آنهایی که عکس رادیوگرافی غیر طبیعی دارند این رقم به 12% میرسد. اگر سرطان قابل جراحی شدن نباشد طول عمر بیمار 8-12ماه میباشد.
ترک سیگار در صورت کشف سرطان در مراحل ابتدائی موجب افزایش طول عمر می شود. مثلا یک فرد سیگاری سرطانی غیر کوچک سلولی که بیماری در اوایل سرطان کشف شده طول عمر 5 ساله اش 33% و در صورت سیگار نکشیدن 70% است.
انهایی که سیگاری هستند و سرطانشان کشف میشود از انهایی در هنگام کشف سرطان سیگاری نیستند بهتر عمر می کنند.
رابطه ای بین سرطان ریه و شدت سرطان ریه و مصرف بالاتر از پنج سال استروژن کونژوکه و مدروکسی پروژسترون وجود دارد.
آنهایی که دارو های ضد استروژن برای سرطان پستان می خوردند مرگ و میر سرطان ریه کمتری داشتند ولی احتمال وقوع کانسر ریه تغییری نمی کرد.
انهائی که آسپرین مصرف می کنند احتمال مرگ و میر ناشی از انواعی از سرطان ها شامل آدنوکارسینوم ریه کمتری دارند. این موضوع ربطی به دوز آسپرین ندارد. 75میلی به بالا اثر یکسانی دارد.
احتمال عود یک توده سرطانی پس از جراحی شامل: نحوه جراحی مثلا لوبکتومی یا برداشتن کل ریه، درگیری ویسرال پلورا، بزرگتر بودن سایز تومور از 2.7 سانت به بالا میباشد. درگیری لنف نود N1, و درگیری لنف و عروق و ویسرال پلورال بخصوص خیلی مهم است.
در مراحل اولیه سرطان باید بیمار بخصوص تشویق شود تا سیگار را قطع کند
توده مرکزی غالبا اسکوموس هستند و سرفه ایجاد می کنند. توده های محیطی هم غالبا آدونوکارسینوما و لارج سل هستند که پلورال افیوژن ایجاد می کنند.
خشونت صدا و بعلت درگیری عصب رکورنت لارنژیال است. و فلج عصب فرنیک موجب فلج دیافراگم میشود. درگیری شبکه سمپاتیک موجب هورنر سندرم( پتوز یکطرفه، میوزیز، انوفتالموس و انهیدروز )، و درگیری ازوفاگوس موجب اختلال بلع میشود. درگیری شبکه براکیال موجب درد شدید و منتشر شونده در اندام فوقانی میشود. Pancoast syndrome .
سندرم پارانئوپلاستیک در 10-20% از بیماران ایجاد میشود و بیشتر در اثر سرطان سلولهای کوچک است.
کلابینگ ، استئوپاتی هیپرتروفیک ریوی و سندرم تروسو ( ناشی انعقاد زیاد از حد خون) بیشتر در آدنوکارسینوم دیده میشوند. بالا رفتن کلسیم بعلت سرطان اسکواموس و ترشح شبه PTH میباشد. سندرم SIADH در سرطان سلول کوچک بیشتر دیده میشود. سندرم کوشینگ هم بیشتر در این نوع سرطان دیده میشود. سندرم سوپرا ونا کاوا هم معمولا در سرطان سلول کوچک و توده های مرکزی دیده میشوند. این سندرم ممکن است پیش یا پس از سرطان دیده شود و و ربطی به سایز تومور هم ندارد.
در دو سوم موارد فقط در موارد پیشرفته سرطان کشف میشود. همه استخوان ها می توانند درگیر شوند ولی ستون فقرات بیشتر در گیر میشوند.
هر گونه شک به فشار روی نخاع یک اورژانس پزشکی است. و باید بیمار 10 میلی دگزا وریدی و سپس 4 میلی گرم هر 6 ساعت بسرعت دریافت کند. در صورت قطعی بودن بیماری در MRI , باید رادیو تراپی شروع شود و کم کم کورتون کم شود.
سرطان سلول کوچک معمولا بدخیم تر از سایر سرطان هاست. بسیاری از این بیماران در زمان کشف متاستاز داده اند.
برای استیج ینگ که باید خصوصا در سرطان سلول غیر کوچک انجام شود سی نی اسکن قفسه صدری و بالای شکم، بهمراه سایر تست ها انجام شود.
کبد و غده آدرنال محل شایع متاستاز سرطان با سلول غیر کوچک هستند و بنابراین سی تی اسکن قفسه صدری و بالای شکم باید برای استیج اینگ انجام شود. ندول های ریه بصورت اتفاقی دیده شده در سی تی اسکن شکم معمولا خوش خیم است.
بسیاری از جراحان قبل از جراحی برداشتن تومور سی تی اسکن مغز هم انجام می دهند. ACCP توصیه می کند که سی تی اسکن ریه برای افراد با ریسک بالا مثلا افراد سن بالا با سابقه سیگار کشیدن در صورت هر گونه علامت مشکوکی در ریه انجام شود.
MRI در پیدا کردن ضایعات نخاعی و مغزو همچنین ضایعات شبکه براکیال و سپریور سالکوس مفید است.
اگر بیمار از درد استخوانی شکایت کرد یا سطح سرمی بالای کلسیم و آلکالین فسفاتاز بالا بود در آن صورت باید اسکن استخوانی باید انجام داد
استفاده از PET Scan در استیجینگ سرطان ، درگیری مدیاستینوم ، و ندول منفرد امروز رایج است. مثلا یک فرد سیگاری مراجعه کند با یک ندول منفرد ریوی. در این صورت پت اسکن می تواند بما کمک کند که ایا درگیری و نقاط گرم در مدیاستن و سایر جاهای بدن وجود دارد یا نه، در صورتی که نقاط مثبتی در مناطق مذکور وجود نداشته باشد با خیال راحت می توان ندول را جراحی کرد و برداشت. در صورت وجود مناطق داغ در مدیاستن باید از آنها نمونه برداری کرد و به استیجینگ تومور کمک کرد.
مثال دیگر وجود یه تومور در ریه است. پت اسکن می تواند نقطه گرمی را مثلا در آدرنال نشان دهد که در آن صورت باید از آن منطقه نمونه برداری کرد، یا مثلا در صورت وجود ضایعات گرم در مغز یا ستون فقرات بیمار استیج 4 است.
آزمایش خلط برای کشف تومورهای مرکزی که سلول های سرطانی از خود جدا می کنند بخصوص اسکواموس مفید است . ولی در صورت جواب منفی باید دست به اقدامات دیگر زد. همچنین در تعیین نوع سرطان هم دقیق نیست. باید سه نمونه خلط گرفت . در کشف ضایعات مرکزی 71% و در ضایعات محیطی فقط زیر 50% دقت دارد.
بیوپسی از طریق سی تی اسکن در 26% از بیماران می تواند منفی باشد و بنابراین در صورت منفی شدن بیوپسی یا ید بیمار را تحت نظر گرفت و یا از سایر راهها استفاده کرد.
نمونه گیری از مایع اطراف ریه حساسیتی 80% و اختصاصی بودن 90% دارد. باید دو بار آسپره کرد. در صورت منفی بودن این دوبار باید توراکوسکوپی انجام داد.
امروزه تست موتاسیون EGFR و Anaplastic lymphoma kinase (ALK) باید انجام شود. این تست ها باید برای همه آدنوکارسینوما ها انجام شود. در حال حاضر دو داروی ارلوتیماب Erlotinibو جفی تیماب Gefitinibمهار کننده EGFR و سریزوتیماب Cerizotinbمها ر کننده ALK در بازار داروئی برای سرطان وجود دارند.
مطالعه EURTAC نشان داد که کسانیکه ارلوتی ماب دریافت کردند ( آنهایی که موتاسیونEGFR) مثبت بودند تقریبا مدت زنده ماندشان از 5,4 ماه به 10,4 ماه افزایش یافت.
اندازه گیری موتاسیون Ras هم نشان دهنده سرطان خشن تر است . داوری های سلومتینب Selumitinibهمراه دوستاکسل docetaxelدر حال مطالعه هستند.
سرطان اسکوماوس سل رابطه مستقیمی با سیگار کشدن و مقدار سیگار کشیدن دارد. اول اسکواموس متاپلازیا سپس کارسینوم این سایتو و در نهایت سرطان کامل بوجود می اید.
آدنوکارسینوما به چند دسته تقسیم میشوند . آسینار، پاپیلری ، برونکوآلوئولار و موکوس سکریتینگ.
خیلی از لارج سل ها در واقع آدونوکارسینوم poorly differenciated هستند.
متاستاز های مغزی با دگزا درمان میشوند و در صورت سابقه تشنج یک داروی ضد تشنج.
در موارد نوتروپنی یک آنتی بیوتیک وسیع طیف و آمینوکلوزید استفاده شود. همچنین G-CSF ممکن است در این موارد استفاده شود.
در سندرم SVC دیورتیک ها و کورتون وریدی ممکن اشت به رفع علائم کمک کند. درمان قطعی رادیوتراپی ، شیمی درمانی و استنت داخل ونا کاوا میباشد.
در موارد پسودوابستراکشن هم درمان مایعات و تنظیم الکترولیت ها و NG tube باید استفاده شود.
در صورت عدم متاستاز و درگیری لوکال جراحی درمان انتخابی برای مرحله 1&2 ست. لوبکتومی انتخاب ارجح است
بیماران T4N0 پیش اگهی بهتری نسبت به بیماران N2 دارند. که نشان می دهد انتشار تومور فراتر از تومور همراه است با پیش آگهی بد. مرحله 3ب و 4 اساسا درمان جراحی ندارد.
بیماران با FEV1 بالاتر از 2.5 لیتر می توانند پنومکتومی را تحمل کنند و FEV1 1.1-2.4 lit می توانند لوبکتومی را تحمل کنند. کسانیکه FEV1 کمتر از یک لیتر نمی توانند جراحی را تحمل کنند
درمان استاندارد لوبکتومی است اگر امکانش وجود داشته باشد.
در هنگام جراحی لنف نود های مدیاستینال از استشن 2 تا 9 در هر دو طرف باید برداشته شوند گرچه این موضوع کنتراورشیال است
در مراحل یک و دو رادیاسیون تنها در صورت ی که جراحی قابل اجرا نباشد باید انتخاب شود. گرچه میزان زندگی 5 ساله در آن صورت بین 13 تا 39% انهم در مراحل اولیه است
رادیوتراپی بصورت continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy سه بار در روز بمدت 12 روز و 1,5 Gyبه طولانی شدن عمر منجر میشود. .
خانم بودن، اسکوئاموس ، پرفرمانس بهتر ، کاهش وزن کمتر ، استیج پایین تر، عمر بیشتری دارند
استیج سه بدون رادیو تراپی 7 ماه و با رادیوتراپی 9 ماه عمر می کنند.
برای ندول های محیطی هم Sclerotactic body radiotherapy …SBRT که رادیاسیون زیاد در منطقه کمی وارد می کند مناسب است.
بحث استفاده از رادیوتراپی ادجوانت برای بیماران با جراحی استیج 2 و 3a . میزان عود لوکال را کم می کند ولی طول عمر را زیاد نمی کند.در موارد استیج 1&2 در صورت دیدن شدن سلول های سرطانی در کنارهای تومر رادیوتراپی ادجونت داده میشود.
شیمی درمانی ادجوانت بعد از جراحی استیج دو و 3a می تواند همراه باشد با بهبود زنده ماندن 5-10% است.
در مورد استیج 3a قبل درمان جراحی شیمی درمانی ادجوانت موجب افزایش طول عمر میشود.
در موارد استیج 3b و استیج 4 شیمی درمانی تسکینی بکار می رود.درصد زنده ماندن یکساله را از 20% به 29% افزایش می دهد.
کلا سرطان های غیر اسمالی به شیمی درمانی تکی 15% وبا داروهای جدید تک دارویی جواب 20-25% می دهند.
استیج 3a غیر قابل جراحی درمان ترکیبی شیمی درمانی- رادیوتراپی موجب افزایش طول عمر میشود.
مطالعات جدید نشان می دهد که استیج 3 باید باید شیمی درمانی همراه رادیوتراپی درمان استاندارد باشد.
سرطان های با سلول غیر کوچک که اکسپراسیون بالای EGFR دارند بدخیم تر اند ، احتمال متاستاز بیشتری دارند و مقاومت بیشتری به درمان دارند. موتاسیون تقریبا در 16% سرطان های با سلولهای غیر کوچک دیده میشود. ولی این موتاسیون در خانم ها بیشتر شیوع دارد 69% و آنهائی که سیگار نکشیده اند66% و در ادنوکارسینوم 80% اتفاق می افتد.
Gefitinib در آمریکا دیگر بکار گرفته نمیشود. در بیماران آسیائی اما بنظر می رسد موثر باشد.
Erlotinib مو جب بهبود طول عمر چند ماهه در بیماران آدنوکارسینوم میشود
Cetuximab یک آنتی بادی منو کولونال ضد EGFR است که در بیماران غربی موثر تر است.
استیج یک T1aN0M0, T1bN0M0, T2aN0M0
درمان استاندارد لوبکتومی است . در بیماران ناتوان رادیو تراپی درمانی استفاده میشود. در مورد استفاده از شیمی درمانی ادجونت در بیماران 1b شواهد متناقض است. و در نتیجه این بیماران باید در مورد استفادهی شیمی درمانی مورد مشورت قرار گیرند. در صورت مثبت بودن حاشیه رزکشن رادیوتراپی آدجوانت جهت کاهش شانس عود باید در نظر باشد.
استیج دو .T2bN0M0T1aN1M0، T1bN1M0, .......
درمان جراحی است، و بعد از آن هم ادجونت شیمی درمانی . رادیوتراپی بتنهائی فقط در موارد ی که بیمار نمی تواند جراحی کند انجام می گیرد.اگر حاشیه رزکشن برای تومور مثبت باشد رادیوتراپی اجوانت هم در نظر گرفته می شود.
استیج 3a .
میزان زندگی 5 ساله این بیماران تنها 10-15% است. در صورت وجود N2-3 رادیوشیمی درمانی مناسب است. بیماران با T3N1 که جراحی میشوند باید سیمی درمانی ادجوانت پس از جراحی دریافت کنند. در موارد تومور سالکوس فوقانی T3-4N1 اول شیمی درمانی ادجوانت و سپس جراحی موجب طول عمر دو ساله 50-70% میشود. در بیماران با کنارهای مثبت سرطانی رادیو تراپی هم تجویز میشود. برداشتن لنف نود ها مدیاستن هم باید صورت گیرد. این رادیوتراپی گرچه موجب کاهش عود لوکال میشود ولی میزان طول عمر را زیاد نمی کند. همین اصل در مورد رادیوتراپی پروفیلاکتیک مغز هم صادق است.
دیدگاه‌ها
جواب: بیماری های زیدی به خصوص در افراد پیر موجب کم خونی می شوند فقط یکی ازز آنها میتواند متاساز گسترده تومور به مغز استخوانن ها باشد.
پدربزرگم ۸۴ سالشه
هیچ سرفه و خلط خونی نداره
ولی کم خونی شدید داره و تو سی تیش هم ضایعه دیده شده
سرطان ریه هستش؟
خوراک‌خوان (آراس‌اس) دیدگاه‌های این محتوا