نیتروفرانتئین

ابن بیمار خانمی است 40 ساله. از 2 هفته پیش از مراجعه بعلت عفونت ادراری داروی نتروقرانتوئن مصرف می کرده. در عرض یک هفته پیش از مراجعه دچار تنگی نفس ابتدا با حرکت و سپس حتی در حالت استراحت و خواب می شده. سی تی اسکن برای بیمار انجام شد که ضایعات عمدتا گراند گلاس را در هر دو ریه نشان می داد. بیمار روی استروئید خوراکی و استنشاقی قرار گرفت و داروی خاطی نیز قطع شد. پس از یکماه تقریبا تمام علائم تنفسی قطع شده بود و ضایعات گراند گلاس هم ناپدید شده بود.

ائوزینوفیلیک پنومونیتیس:

1.عفو نت های انگلی:  برخی از انگل ها در طی سیکل زندگی از ریه عبور می کنند . آسکاریس ؛ کرم های با دهانه غلابی ( Hookworm) و استرانگی لوئید استر کولاریس از این جمله هستند. آسکاریس شایعترین عامل این سندرم است و بعلت شیوع این انگل در ایران ؛ پس نباید علائم ریوی این انگل بخصوص در طبقات ضعیف اجتماعی دست کم گرفته شود. اصولا بیش از یک بلیون انسان را درگبز کرده است و بخصوص در مناطق مرطوب شایع تر است. در منلطق با بهداشت پائین که آب و مدفوع می تواند تداخل یابد بیشتر است. در کودکان بین 2 تا 10 سال شایع تر است و می تواند کل یک خانواده را درگیر کند. آسکاریس در روده کوچک زندگی می کند و در صورت حضور اسکاریس نر می تواند تخم گذاری کند تا 200000. تخم با مدفوع دفع می شود و در نواحی مرطوب در عرض 2 تا 4 لارو در تخم ها شکل می گیرند. این تخم ها می توانند تا 10 سال در مناطق مرطوب دوام بیاورنند. خود آسکاریس تا دو سال در رودها زندگی می کند. وقتی تخم بلعیده می شود در روده لاروش باز شده دیواره روده را سوراخ کرده و لز طریق خون یا لنف به ریه رسیده ( پس از 7 روز از بلعیدن تخم) و وارد آلوئول می شود. در این مرحله سندرمی ایجاد می شود بنام Loffler `s syndrome بصورت ائوزینوفیلی ؛ ارتشاح ریوی کوتاه مدت ؛ سرفه؛ سوزش پشت جناغ . سایه های ریوی در شرایطی پیدا می شوند که ائوزینوفیلی بیشتر از 10% باشد و بصورت سایه های مهاجر ی که در عرض چند هفته پاک میشوند ظاهر می شوند.

2.دارو ها هم یکی از عوامل این نوع بیمار ی هستند و غالبا بصورت ارتشاح بدون علامت ؛ سرفه های گاهی همراه تنگی نفس و تب و گاها با نمای Acute eosinophilic pneumonia NSAIDS ؛ آنتی بیوتیک ها؛ ( مثل نیتروفورانتوئین ؛ مینو ساکلین؛ امپی سیلین؛ سولفونامید ها؛ شایعترین عوامل هستند.

بیمار فوق یک مورد حساسیت به اندومتاسین است.

3.توکسین ها: ذرات فلزی؛ کارگران باغچه های انگور که با سولفید تماس زیاد میگیرند ؛ هروئین و کوکائین استنشاقی؛ گرد و خاک و دود ؛ استنشاق مواد الی در کارخانه های پلاستیک .

4.Acute eosinophilic pneumonia :  برخی علت این سندرم را تماس بدن با یک آنتی ژن ناشناخته برای اولین بار می شناسند. مثلا در آتش نشان ها ؛ کسانیکه اولین بار سیگار می کشند؛ سربازان آمریکائی که با ذرات گرد و غبار در عراق برای اولین بار مواجه شدند....کلا بیماری نادری است ؛ مردها را بیشتر گرفتار می کند و معمولا در سن بین 20-40 سال اتفاق می افتد. سرفه؛ تنگی نفس در همه این بیماران وجود دارد. خستگی؛ تعریق شبانه؛ و دردهای قفسه صدری دیگر علائم این بیماری اند. کراکل در قواعد هر دو ریه یافت میشود. کلابیگ دیده نمی شود. ممکن است نارسائی تنفسی و هپوکسی  در موارد زیادی دیده می شود. تست های خونی فقطاست لکو سیتوزیز را نشان دهد. ESR بالا می رود و IgE هم بالا است. نمای رادیولوژیک بیماری بصورت گراند کلاس و ضایعات رتیکولار دو طرفه است. نمای رستریکتیو هم در تست ریوی دیده می شود.  لاواژ نشان دهنده افزایش ائوزینوفیل ها بیشتر از 25% و اینتر لوکین 5 است. در بیوپسی هم DAD ؛ ائوزینوفیل های بافتی ؛ افزایش پنوموسیت ها نوع دوم ؛ فیبرین های ارگانیزه داخل آلوئول . درمان استروئیدو جواب سریع است و در عرض 48 ساعت دیده میشود. اگر بیمار به استروئید پاسخ نداد باید به تشخیص شک کرد. در صورت عدم نارسائی تنفسی پردنیزولون 40 تا 60 میلی گرم ؛ در صورت  نارسائی تنفسی  متیل پردنیزولون بمدت سه روز 125 میلی هر 6 ساعت بمدت سه روز. دوز خوراکی تا 4 هفته  پعد از تمام شدن علائم بیماری  و نرمال شدن علائم رادیولوژیک که آن هم 2 تا 6 هفته طول می کشد. در این زمان دوز دارومیلی گرم درهرهفته تا کامل شدن دوره ، کاهش میابد .

5.پنومونی مزمن ائو زینوفیلیک: این بیماری با تجمع زیاد ائو زینوفیل ها در ریه مشخص میشود .معمولا بصورت یک بیماری تدریجی شامل سرفه ،تب ،تنگی نفس تدریجی ،کاهش وزن ،خس خس سینه و تعریق شبانه ظاهر میشود.آسم ممکن است در 50% از این بیماران قبل از شروع بیماری دیده شود. ائو زینوفیلا(بیشتر از 6% در خون محیطی) و افزایش ESR , CRP و ترومبوسایتوزیز و آنمی فقر آهن در اکثر بیماران دیده میشود .اکثرا" در زنان و غیر سیگاری ها دیده میشود. عکس رادیوگرافی معمولا بصورت ارتشاح دو طرفه محیطی یا توصیف شده به نگاتیو فتوگرافیک ادم ریه دیده میشود. ولی این علائم رادیو گرافیک در یک سوم بیماران دیده میشود .  در بیوپسی ریه ائو زینوفیل ها و هیستوسیت ها در آلوئول و نسج ریه وجود دارند.BOOP در اکثر بیماران وجود دارد .لاواژ این بیماران ائوزینوفیل بیش از 25% را نشان میدهد. کمتر از 10% از بیماران به خودی خود بهبود میابند علاوه بر آن این بیماری گاها" به فیبروز منتهی گردد.اما این بیماران به استروئیدها به خوبی جواب میدهند. درشروع درمان پردنیزولون با دوز 0.5Mg/Kg در روز شروع میشود . این مقدار تا  دو هفته پس از پایان علائم رادیولوژیک و بالینی ادامه می یابد.در این زمان دوز پردنیزولون به 0.25Mg/Kg 250Mg هر شش ساعت به مریض داده میشود تا زمانیکه بیمار stable شود که در آن موقع رژیم ذکر شده بالا به شکل خوراکی داده میشود.چگونگی بررسی این موضوع که بیمار به درمان جواب داده یا نه به فاکتورهای زیر بستگی دارد : اول اینکه علائم بیماری در ظرف 48 ساعت بهبود یافته به خصوص تنگی نفس ، سرفه و تب . کاهش ائوزینوفیل محیطی دیده میشود و کاهش یا تمیز شدن ضایعات رادیوگرافیک دیده میشود گرچه ضایعات رادیوگرافیک در سیتی اسکن ممکن است هفته ها طول بکشد. همچنین تست های تنفسی همانند ظرفیت ریوی ، حجم کل ریه و ظرفیت انتشار گازها بهبود می یابد . معمولا" علائم بالینی و رادیولوژیک در طی 14 روز بهبود می یابد .

بیمار اول و بالا یک مورد CEP با نمای کانسالی داسیون محیطی در لو ب های فوقانی. تصاویر زیر در چپ CEP و در راست یک مورد BOOP است. در تشخیص افتراقی ؛ BOOP , PULMONARY EMBOLI Chug-strauss.

6.سندرم چارژ- استراوس :این یک ناهنجاری واسکولیت است که معمولا" بصورت سینوزیت ، آسم و افزایش ائوزینوفیل های محیطی دیده میشود .این تنها واسکولیتی است که همراه درگیری ریه و ائوزینوفیلیا است .سیستم های دیگر هم همانند پوست و قلب ممکن است درگیر شوند . تقریبا" 10 % ازواسکولیت ها را این نوع واسکولیت تشکیل میدهد  که اغلب در 40 سالگی رخ میدهد. و در مردان بالای 65 سال ناشایع است . در 40 تا 60 درصد از بیماران مثبت است.علائم بیماری نشان دهنده افزایش ایمنی Th1,Th2 میباشد گفته میشود که برخی از مهارکنندگان لوکوترین میتوانند بصورت نادری این بیماری را ایجاد کنند . ولی به هرحال شواهد و قرائن مستدلی در این ضمینه وجود ندارد . و در واقع دارو هایی مثل مهارکنندگان لوکوترین و استروئید های استنشاقی و آنتی بادی ضد IGE اغلب همراهند با کاهش استروئید خوراکی و این باعث رو شدن این سندرم میشود .  اثبات ارتباط کوکائین و این سندرم کمی سخت است از آنجائیکه کوکائین میتواند پنومونی ائوزینوفیلیکی حاد یا مزمن ایجاد کند. پاتولوژی این بیماری در ریه بصورت آسم برونشیت ، پنومونی ائوزینوفیلیک ، گرانولوم خارج از عروقی یا واسکولیت که هم شریان و هم ورید را درگیر کرده است . گرانولوم این بیماری یک محیط تیپیکی دارد که از هیستوسیت های کنار هم چیده شده و سلولهای بزرگ چند هسته ای که  یک مرکز نکروتیک ائوزینوفیلیک را احاطه میکنند . عکس رادیوگرافی در این بیماری بصورت ضایعات پراکنده و مهاجر بدون توزیع سگمنتال و لوبار است .  تشخیص این بیماری نیاز به 4 کرایتریا از کل شش کرایتریا دارد 1. آسم 2. ائوزینوفیلی بیشتر از 10% 3. سینوزیت 4. سایه های ریوی که می تواند موقتی باشد 5. شواهد بافتی واسکولایتیس 6. منو نورایتیس مولتی پلکس . علت مرگ ومیر این بیماری درگیری عروق کورونر قلبی است .فاز واسکولیتی بیماری بفاصله 3 سال از شروع آسم رخ می دهد. علائمی مثل کوفتگی ؛ کاهش وزن و تب شایع است. بر خلاف بیماری وگنر ضایعات نکروتیک در درگیری های راههای هوائی فوقانی دیده نمی شود.

در برخی گزارشات ارتباطی بین مزالازین و این بیماری دیده شده است. یک گزارش هم ربطی بین پروپیل تیواواسیل و متی مازول با این بیماری گزارش داده است. افزایش سدیمان خون و CRP ؛ آنمی و تست های غیر طبیعی کلیه و در 40% موارد مثبت شدن ANCA که بیشتر آن از نوع pANCA کهم دیده می شود. همچنین افزایش IgE ؛ RF ؛ و افزایش گلوبولین وجود دارد. در لاواژ بیشتر از 33% ائوزینوفیل وجود دارد. سایه های دوطرفه و محیطی هم در عکس ریه دیده می شود ولی بدون کاویتی. هموپتزی هم در حدود 50% بیماران دیده می شود.در حدود 5 تا 30% هم پلورال افیوژن که  ائوزینوفیلی هست  دارند. 

 افزایش ESR, CRP, RF بهم خوردگی تست های کلیوی ؛ افزایش IgE ,  (40%)  pANCA و افزایش ائوزینوفیل در مایع لاواژ در 33% موارد دیده می شود. در سی تی اسکن هم سایه محیطی که در هر زونی از ریه دیده می شوند را میتوان مشاهده کرد. هموپتزی در 45 تا 65 % موارد و در 5 تا 30% پلورال افیوژن ائوزینوفیلی دیده می شود. بیوپسی از پوست و اعصاب در صورت می تواند کمک کننده باشد ولی بیوپسی ریه ضایعه تیپیکی نشان می دهد شامل یک مرکز پر شده از ائوزینوفیل. 

 در تصاویر زیر سی تی اسکن بعد از درمان پس از یک ماه را مشاهده می کنیم

نوشتن دیدگاه