ندول منفرد ریه

 بررسی ندول منفرد در ریه:

ممکن است در ریه 8 تا 50 % مردم وجود داشته باشند. معمولا بصورت اتفاقی در رادیوگرافی ساده دیده می شوند. معمولا سایز 3 cm دارند.

1. 1.علت بدخیمی: علت شایع بدخیمی در این ضایعات کانسر اولیه ریه؛ کارسینوئید و متاستساز های ریه هستند. از میان سرطان های ریه آدونوکارسینوم شایع ترین هستند و سپس اسکواموس . هر دوی این سرطان ها در قسمت محیطی ریه ظاهر می شوند. کارسینوئید بیشتر در قسمت سنترال ریه دیده می شوند. تنها در 20 % موارد به صورت ندول های منفرد در محیط ریه دیده می شوند. از میان متاستاز های ریوی هم شامل ملانوم؛ سارکوم ؛ کارسینوم کولون ؛ پستان ؛ بیضه و کلیه می باشد.
2. 2.علل خوش خیم: شامل گرانولوم های عفونی که 80% از علل را تشکیل می دهند. سل و قارج شایع ترین هستند. نوموسیستیک کارینی هم در افرادی ایدزی می تواند بدین صورت خود را نشان دهد. همارتوم علت 10% از این ضایعات هستند و بصورت کلسیفیکاسیون پاپ کورن خود را تمایش می دهند.

کلا هدف این است که ضایعات بدخیم برداشته شود و ضایعات خوش خیم تحت نظر گرفته شود. با توجه به این که احتمال زندگی 5 ساله در صورت برداشت یه ضایعه بد خیم بصورت ندول منفرد( استیج 1A)  80% می باشد.

احتمال بدخیم بودن ندول:

1.سن بیمار: هر چه سن بالاتر رود احتمال بدخبم شدنش بیشتر میشود. با توجه به مطالعات مختلف سن مرجع که از آن به بعد بدخیمی بالا و بالا تر می رود 35 سالگی است.

2.سیگار کشیدن بیمار ؛ تماس با آسبستوز  ؛ سابقه سرطان ریه؛ و سابقه داشتن یک سرطان در بدن شانس بدخیمی را بالا می برد.

3.نمای رادیولوژیک: هرچه سایز تومور بزرگتر باشد احتمال بدخبمی آن بیشتر است . مثلا شانس بدخیمی یک ندول 20 mm 50% است. اگر کنار این ندول نامنظم باشد؛ شاخه شاخه باشد؛ احتمال بدخیمی بیشتر می شود. وجود کلسیفیکا سیون در ندول نمی تواند بدخیمی را رد کند. بخصوص کلسیفیکاسیون اکسنتریک( بی نظم) که می تواند دلیلی بر بدخیمی باشد. ولی صورت های از کلسیفیکاسیون می تواند موید خوش خیمی باشد. مثل کلسیفیکاسیون پاپکورنی یا سنترال.

4.هر چه دنسیتی ضایعه بیشتر باشد احتمال بدخیمی کمتر است.  مثلا در یک مطالعه نشان داده شد اغلب دنسیتی بدخیمی ها کمتر از 147 هونسفیلد و بیشتر خوش خیمی ها دنسیتی بالاتر از 164 هونسفیلد را درار هستند. بهر حال اکنون این دنسیتو متری بکار نمی رود .

5.بدخیمی ها زمان دو برابر شدن حجمشان بین 20 الی 400 روز است. بیاد داشته باشیم که افزایش 30% قطر ضایعه حجم آن را دو برابر می کند.

6.ندول های منفردی که نمای گراند گلاس داشته باشند اغلب بدخیم هستند. و اغلب برونکوآلوئولار سل کارسینوما هستند که غالبا رشد کندی دارند.

چگونگی برخورد با یک ندول منفرد:

اصولا یک ندولی که دو سال هیچ رشدی نداشته می تواند خوش خیم تلقی شود؛ مگر اینکه گرند گلاس باشد. ندولی که در طول زمان رشد می کند باید بدخیم تلقی شود.

1.ندول های که احتمال بدخیمی کمی دارن باید تحت نظر با سی تی اسکن قرا ر گیرند.

2.ندول کو چکتر از 1 cm و مشکوک با سی تی اسکن سریال با ید تحت نظر باشد.

3.ندول های بزرگتر از 1 cm PETPET ندول منفی بود در این صورت ندول با سی تی اسکن سریال بررسی می شود. ندول که هات باشد باید برداشته شود. اگر هم در دسترس نبود بایی نمونه برداری انجام شود.

4.هر ندولی که احتمال بدخیمی زیاد داشته باشد باید برداشته شود.

با ید توجه داشت که آنهائی که سیگار نکشیده اند و سابقه بدخیمی ندارند فقط افراد با ریسک پائین شناخته می شوند و دیگران ریسک بالائی دارند. ( Fleischer Society)

1.ندول های کوچکتر از 4 mm به سی تی اسکن سریال نیازی ندارند اگر بیمار ریسک پائینی داشته باشد. افراد با ریسک بالا یک  سی تی در 12 ماهگی  لازم دارند.

2.ندول های بین 4 تا 6 mm

3.ندول های 6 تا 8 mm در افراد با ریسک پائین یک سی تی در 12 ماه و یکی در 24 ماه. در افراد با ریسک بالا یک سی تی در 6 یکی در 12 ماهگی و یکی در 24 ماهگی.

4.ندول های بالاتر از 8 mm سی تی در 3؛9؛24 ماهگی باید انجام شود.

این روش در مورد افراد زیر 35 سال و بیماران با بدخیمی خارج از قفسه صدری صدق نمی کند.

تصاویر متابولیک:

برای ندول های که  بزرگتر از 1cm و احتمال بدخیمی متو سطی دارند استفاده می شوند. نتیجه منفی می تواند احتمال سرطان را رد کند. اما نتیجه مثبت PET می تواند بعلت عفونت باشد یا ضایعات التهابی باشد. اما نکته مهم سرطانهای با متابولیسم پائین است همچون تومور های برونکو آلوئولار ؛ تومور های کارسینوئید ؛ قند خون بالا و تو مور های کوچک هستند که ممکن است PET  آنها منفی باشد.

نمونه گیری از تومور:

بخصوص در مورد تومور های که دقیقا معلوم نیست که آیا خوش خیم هستند یا بد خیم نمو نه برداری خیلی مهم است.

برونکوسکوپی:

اصولا احتمال نمو نه گیری از یک ضا یعه محیطی و بخصوص کو چکتر از 2cm   با این تکنیک سخت می شود و احتمال نمونه گیری در این موارد با برونکوسکوپی 33% است.

برونکوسکوپی با تکنیک سونوگرافی یا همان EBUS:

این تکنیک احتمال نمونه گیری از ضایعات مرکزی را افزایش میدهد و بخصو ص تو مور ها و لنف نود های مدیاستن را با این تکنیک می توان بخوبی نمونه گیری کرد. خوشبختانه این تکنیک در ایران و در بیمارستان ساسان تو سط نویسنده این نوشتار انجام می پذیرد.

برونکو سکوپی با تکنیک الکترو ماگنتیک :

این تکنیک جدیدی است و در ایران در حال حاضر امکانات آن مو جود نیست.

برونکوسکوپی با تکنیک اولنراسوند:

این تکنیک می تواند ما را کمک کند تا بهترین مکان را جهت نمونه برداری و لاواژ انتخاب کنیم. این تکنیک در بیمارستان ساسان و توسط نویسنده انجام می گیرد.

تمونه برداری از طریق پوست:

این تکنیک در تشخیص تو مورهای بخصوص محیطی بسیار دقیق است با حساسیتی نزدیک به 97% . ولی میتواند بهمراه عوارضی همچون پنوموتوراکس و خونریزی بین 1 تا 15% باشد. خوشبختانه رادیلوژیست های خوبی در ایران این عمل را انجام می دهند.

برداشت جراحی:

اگر ندول بزرگ شونده باشد ؛ یا PET  مثبت باشد و یا نمونه برداری بدخیمی را نشان داده باشد ؛ انگاه باید ضایعه را برداشت جه توسط جراحی یا توسط VATs .

نوشتن دیدگاه