آسم

آسم کودکان احتمال بهبودی بیشتری نسبت به بزرگسالان دارد. این بیماری معمولا به سمت مرحله حاد نمی رود. غالبا هم به مرگ منتهی نمی نمی گردد،مگر اینکه همراه بیماری های دیگر باشد. بسیاری از کودکان مبتلا به خس و خس قفسه سینه می شوند. اینها احتمالا راههای هوائی کوچکی دارند که باعث می شود در طی یک عفونت ویروسی دچار خس و خس می شوند. در یک مطالعه نشان داده شد که 60% بیمارانی که خس و خس آنها زیر سه سالگی شروع می شود در 6 سالگی بی علامت بودند. این کودکان تست های غیر طبیعی ریوی داشتند . آنهائی که خس و خس ممتد دارند بر عکس نوار ریه نرمالی داشتند.  در مجموع ریسک فاکتور های که فرد را مستعد آسم در مراحل بعدی زندگی می کند

1.علائم زیاد در شش سال اول

2.اگزما

3.سطح بالای IgE

4.سابقه آسم در مادر

5.سابقه سیگار کشیدن در مادر

در یک مطالعه دیگر هم نشان داده شد که آنهائی که در سن 3 یا 4 سالگی علامت دار می شوند ؛ ریسک مبتلا شدن به آسم در زندگی اشان بیشتر است. با توجه به این دو مطالعه می توان نتیجه رسید که کودکان کم سن و سالی که فقط در طی بیماری های ویروسی علائم خس و خس از خود نشان می دهند معمولا دچار مجاری هوائی کوچک هستند و با بزرگ شدن ریه علائم تنفسی آنها بهتر می شود. بر عکس کودکانی که کمی بزرگتر اند و علائم ممتد خس و خس پیدا می کنند  احتمال مبتلا شدن به آسم در زندگی اشان بیشتر ؛احتمالا آتوپی هستند( اگزما؛ آسم ؛ آلرژی؛ ...) و سابقه آسم فامیلی بیشتری دارند.

در یک مطالعه دیگرنشان داده شد که بیماران آسمی جوانتر از 15 سال که مبتلا به آسم شدید بودند ؛ در 80% موارد بهبود قابل توجهی در عرض 5 سال نشان دادند( در مورد آسم بزرگسالان این عدد 60% است) . آنهائی که مبتلا به آسم خفیف بودند هم احتمالی کمی وجود دارد که مبتلا به آسم شدید شوند فارغ از سن شروع آسم.

در مطالعه دیگری هم احتمال ادامه آسم به بزرگسالی  به عواملی همچون آتوپی؛ پائین بودن تست ریوی و بیش از حد بودن تست پاسخ مجاری هوائی نشان داده شد. حساسیت به آلرژن های خانگی هم احتمال آسم ممتد را بیشتر میکند.

اثر آسم روی عملکرد ریه:   

از ترکیب دومطالعه می توان نتیجه گرفت که کودکان مبتلا به آسم زیر 6 سال منجر به کاهش عملکرد ریه می شوند که به بزرگسالی هم می رسد. سرعت کاهش FEV1 در بزرگسانی که در کودکی مبتلا به آسم بوده اند بیشتر از حد طبیعی است.

مطالعه دیگری نشان داد که هر چه آسم طولانی تر باشد ؛ احتمال متاکولین تست مثبت بیشتر ،احتمال استفاده از اسپری کوتاه اثر و بروز علائم تنفسی بیشتر میشود.

آسم در بزرگسالی:

بزرگسالان احتمال رفتن به فاز خاموش کمتری نسبت به کودکان دارند. اما احتمال بدتر شدن شدید بیماری و کوتاه شدن عمر کم است.

یک مطالعه نشان داد که در افراد جوانی که مبتلا به آسم می شوند احتمالا مبتلا به خس و خس در کودکی بوده اند و این نوع آسم در دختران شایع تر است. ( 37%).

افرادی که در طول سال اول آسم در ICU بستری نشده اند مبتلا به آسم شدید نمی شوند.تقریبا نیمی از افراد با آسم جوانی تا 5 سال بدون علامت می مانند. شدت علائم هم در جوانی تغییری نمی کند.

اثر آسم روی عملکرد ریه :

آنهائی که پاسخ شدید تست حساسیت مجاری ریوی دارند کاهش عملکرد ریوی بیشتری دارند. در مجموع کاهش عملکرد ریه در افراد با آسم ؛ با علائم شدیدتر ؛ و آسمی های تازه تشخیص داده شده( در ابتدای آسم) بیشتر است.

آسم سخت:

آنهائی هستند که به مراکز درمانی زیاد سر می زنند؛ مثلا 2 یا بیشتر ویزیت غیر وقتی دارند یا 2 یا بیشتر استروئید خوراکی در سال استفاده میکنند. تعریف دیگر شامل آنهایی است  که 3 یا بیشتر دارو جهت کنترل آسم بکار می برند ؛ 5 میلی یا بیشتر پردنیزولون استفاده می کنند ؛ و یا دوز های بالای استروئید استنشاقی مصرف می کنند. غالب این بیماران با آسم سخت بزرگسالانند بزرگسالاند .

خلاصه

1.کودکان مبتلا به خس و خس تست های ریوی کمتری دارند. آنهائی که قبل از 6 سالگی مبتلا به آسم می شوند معمولا در بزرگسالی بهبود می یابند

2.آنهائی که علائم ممتد دارند به آسم بزرگسالی مبتلا می شوند. اینها آتوپیک هستند؛ علائم ممتد ئ شدیدتری دارند ؛ آسم مادری دارند و احتمالا مادران سیگاری

3.آسم در جوانی احتمالا به بزرگسالی کشیده می شود گر چه علائم ثابت می ماند و به آسم شدید تبدیل نمی شود.

4.کودکان با علائم شدید عملکرد ریوی پائین تری دارند.

5.بزرگسالان با خس خس احتمال بیشتری دارد به آسم ممتد و کاهش عملکرد ریوی دچار شوند.

آسم کودکان:

تقربیا 80 % از کودکان با آسم علائمشان قبل از 5 سالگی شروع می شود. سرفه و خس و خس شایعترین علائم هستند. سرفه های شبانه؛ سرفه های فصلی؛ یا سرفه با تماس با یک آلرژن و سرفه های که بیش از 3 هفته بطول می انجامد باید شک به آسم را ایجاد کند. سرفه اغلب تنها علامت آسم می باشد و در واقع شایع ترین علت سرفه مزمن در کودکان بالای 3 سال آسم است. سرفه ها غالبا خشک اند.

خس و خس در آسمی ها پلی فونیک است که نشان دهنده درگیرهای راههای متفاوت هوائی است. وقتی انسداد شدید باشد خس و خس هم در دم و هم در بازدم شنیده می شود. صداهای مجاری فوقانی ناشی از تراکومالیشی و مشکل عملکرد تارهای صوتی متفاوت است.

تغییرات فصلی نشانه آسم آتوپیک است. علائم آسم همچنین در صبح بدتر می شود. حملات آسمی معمولا در طی چند روز تشدید می شوند. عفونت های ویروسی بخصوص در فصول سرما و زمستان علائم آسم را تشدید می کند. رینو ویروس در بالای 3 سال و آنفولاونزا؛ RSV در سنین پائین تر از 3 سال عامل تشدید آسم است. عفونت های باکتریال معمولا عامل تشدید آسم نمی شوند ولی مایکوپلاسما و کلامیدیا می توانند چنین کنند.

ورزش معمولا بعد از 15 دقیقه موجب تشدید علائم می شود و علائم بعد از 30 دقیقه استراحت از بین می رود. شنا کمتر باعث تشدید علائم آسم می شود ولی کلر داخل آب می تواند باعث صدمه به ریه شود.

هوای سرد ؛ تغییر فشار هوا؛ باران و باد می تواند تحریک کننده علائم آسم باشد. سیکار ( در بچه در تماس با آن) مهمترین ریسک فاکتور ایجاد و تشدید آسم کودکان است.

آلرژن ها:مایت ها ی گرد و غبار؛ سوسک؛ و جوندگان...سگ و گربه بخصوص تحریک کننده اند. گرد و غبار و هم علائم آسم را تشدید می کنند.

اگر علائم آسم در کودکی که بیشتر در خانه تشدیدمی شود باید به گاز نیتروژن ناشی از سو خت اجاق گاز؛ دود ناشی از سوختن چوب؛ اسپری های تمیز کننده؛ عطر ؛ اسپری مو؛ رنگ...شک کرد.

تاریخچه: 

تقریبا 80% از بیماران با درماتیت آتوپیک به آسم یا رنیت آلرژیک مبتلا می شوند.حساسیت به آلرژن های کپکی fungalهمراه با تشدید علائم آسم میرباشد.IgE در کودکان مبتلا به آسم بالای سه سال بالا می رود.

در نوزادان آتوپیک حساسیت به غذا مانند تخم مرغ و شیر بخصوص در سن 8 ماهگی تشدید می شود. حساسیت غذائی و اگزما شایعترین علائم آتوپی در اطفال می باشند، در حالی که آسم و رنیت آلرژیک شایعترین علائم آتوپیک کودکان بزرگتر است.

بچه هائی که یک والد آسمی دارند احتمال آسم آنها 2.5 برابر می شود. و آنهائی که دو والد آسمی دارند 5.2 برابر احتمال آسم دارند. آسمی مادری مهمتر از آسمی پدری است.

یکی از مهمترین عوامل جلوگیری کننده از عود آسم پرهیز از عوامل شناخته شده آلرژن است.

علائم : افزایش قطر قدامی –خلفی قفسه صدری . کاهش صدا های ریوی – بازدم طولانی – سرفه خشک- علائم رینایتیز Rhinitis؛ قرمزی چشم؛ و سینوزیت- علائم خارش زیاد دماغ- بد بوئی دهان بعلل ذکر شده- اگزما؛پولیپ بینی.  می باشند. چاقی در آسمی های تازه تشخیص داده شده بیشتر دیده می شود. چاقی باعث تشدید علائم آسم می شود.

اسپیرمتری باید انجام شود و در صورت امکان تستی مثل متاکولین.

انسداد راههای هوائی با FEV1 کمتر از 80% و FEV1/FVC کمتر از 85% تعریف می شود. نسبت  FEV1/FVCحساسیت بیشتری دارد ولی FEV1 معیاری بهتری برای حدس حمله حاد آینده است. FEF25-75% کمتر از 65% با انسداد قابل برگشت راههای هوائی رابطه خوبی در بچه ها دارند بخصوص آنهائی که  FEV1 طبیعی دارند. تست برگشت پذیری با افت   FEV1 بیشتر از 12% پس از دریافت اسپری گشاد کننده راههای هوائی تعریف می شود. این تعریف در مورد کودکان بهتر است به9% کاهش یابد. باید گفت که تست طبیعی آسم را رد نمی کند. مطالعات زیادی نشان می دهد که میزان علائم و میزان استفاده از اسپری های گشاد کننده بهتر از FEV1 شدت آسم را در کودکان نشان می دهد.

IOS می تواند کمکی زیاد در تشخیص آسم درکودکان باشد چرا که کمترین همکاری برای انجام این تست از سوی کودکان لازم است. ما در بیمارستان ساسان مجهز به این دستگاه هستیم.

در مورد کودکان کمتر از 5 سال اغلب نمی توان اسپیرومتری انجام داد و بیشتر باید روی علائم بالینی حساب کرد.

روش تشخیصی دیگر در کودکان با اسپیرومتری طیبعی دادن یک دوره دارو است و در صورتی که این درمان ها نتیجه ای نداد در آن صورت تستی مثل متاکولین انجام می شود. این تست باید در جائی انجام شود که امکانات احیا بیمار وجود داشته باشد و در افراد با  FEV1  زیر 50% نباید انجام گیرد.

تست عرق جهت رد کردن CF  باید در بیماران مشکوک انجام گیرد حتی در صورتیکه هیچ تاریخچه ای در والدین و نوزادی کودک وجود نداشته باشد. اگر شک باقی بماند در افراد با کلر طبیعی در عرق ...آنگاه تست ژنتیک انجام می شود.

تست باریم خوراکی هم در افراد مشکوک و حتی زیر 1 سال انجام پذیر است. تست آلرژی هم کمک کننده است ولی تست آلژی غذائی خیلی کمک کنننده نیست.

ENO  یا میزان نیتروژن دفعی ممکن است در آسم حساس به استروئید موثر باشد. معمولا میزان آن در آسمی ها بالا است. اما تماس مزمن با سیگار والدین ممکن است میزان آن را کاهش دهد. در کودکان میزان استفاده از اسپری های کوتاه اثر و علائم می تواند در بررسی شدت بیماری کمک کننده باشد. 

نوشتن دیدگاه