Try these keywords: happy, success, awesome

مشکلات آمبولی

با وجود تست های مدرن و هنوز ۸۰٪آمبولی های ریوی تشخیص داده شد در اتوپسی ها در هنگام حیات بدون تشخیص ماندهم اند. متاسفانه ۱۲٪از بیماران با احتمال پایین در اسکن پرفیوژن.ونتیلاسیون در آنژیوگرافی شریان ریوی آمبولی ریه داشته اند. اما ۸۸٪ بیماران بااحتمال بالا در اسکن پرفیوژن آمبولی ریه در آنژیوگرافی ریه آمبولی داشته اند. بنابراین نمی توان همه بیماران با احتمال بالا در اسکن پرفیوژن را روی داروهای ضد انعقاد قرار داد. بنابراین فقط در بیمارانی که اسکن هسته ای طبیعی داشته اند را می توان مرخص کرد و اطمینان داشت که آمبولی ندارند.

اما وقتیکه احتمال بالینی و احتمال اسکن پرفیوژن ترکیب شود نتایج خوبی خواهیم داشت. تقریبا تمام بیماران با احتمال کننده کم بالینی و احتمال کم اسکن هسته ای آمبولی ندارند. بر عکس اگر احتمال هر دو بالا باشد بیمار تقریبا حتما آمبولی دارند. اما اگر احتمال بالینی بالا باشد ولی احتمال اسکن هسته ای پایین و احتمالا۴۰درصد از بیماران آمبولی دارند. اگراحتمال اسکن بالا و احتمال بالینی کم باشد ۶۰٪ آمبولی دارند.

در مورد تست دی دایمرهم بای گفت در موارد با احتمال کم یا احتمال متوسط بالینی در صورت منفی بودن آمبولی را رد می کند.

شریان تحتانی ریه بیشتر از شریان های فوقانی درگیر میشوند. با شروع داروهای ضد انعقاد در ظرف ۲ هفته معمولا از بین می رود. آمبولی ریه معمولا بعد از مهاجرت یه لخته از اندام تحتانی به ریه اتفاق می افتد. عوامل ایجاد کننده شامل کم تحرکی در عروق وریدی ؛ شرایط ی که موجب انعقاد زیاد در بدن میکند؛ جراحی و تروما؛ حاملگی ؛ داروهای استروژنی ؛ بدخیمی ها ؛ فاکتور های ارثی ؛ و اج آی وی.

۵۰٪ موارد آمبولی پس از دو هفنه از شروع ضد انعقاد ها از بین می روند و ۷۵٪ در عرض سه ماه . تقریبا ۱۰٪ از بیماران در عرض ساعت اول می میرند. و ۳۰٪ بیماران بعلت وقوع مجدد آمبولی از بین می روند. درمان با ضد انعقادها میزان مرگ و میر را به ۵٪ کاهش می دهد. در صورتیکه بیماری تشخیص داده نشود میزان مرگ و میر به ۳۰٪ می رسد.

در بیمارانی که امبولی مجدد رخ می دهد لخته ها در حدود ۱۷٪ در قسمت پروگزیمال وریدی اندام تحتانی اتفاق می افتد.

در صورت بالا بودن پرو بی ان پی احتمال آمبولی مرکزی و افزایش مرگ و میر را همراه دارد. آمبولی شدید و بزرگ با ۸۰٪ مرگ همراه است. اما ۹۵٪ آمبولی ها بزرگ نیستند و فشار خون بالای ۹۰ میلی متر جیوه است. بنابراین اغلی بیماران علايم بالینی خاصی ندارند.

آمبولی ریه در کودکان کمتر دیده میشود. سرفه در ۵۰٪ ؛ تاکی کاردی هم در ۵۰٪ و هموپتزی در ۳۰٪ دیده میشود. بجه ظرفیت بهتری از نظر قلبی و عروقی دارند.

اگر هیج علتی برای آمبولی پیدا نشود؛ آنگاه تست های اختلالات انعقادی انجام میشود. اگر دی دایمر منفی باشد و احتمال بالینی آمبولی کم باشد آنگاه باید آمبولی رد میشود. دی دایر در انسان های بالاتر از ۸۰ سال نباید استفاده شود. در مورد بچه ها شواهد لازم فعلا برای استفاده دی دایمر وجود ندارد.

ISCHEMIC MODIFIED ALBUMIN( IMA)

 ممکن است از دی دایمر کمی بهتر باشد. ترپونین هم در ۵۰٪ در آمبولی شدید تا متوسط دیده میشود. و در این موارد میزان مرگ و میر بالاتر است.

مسيله کاهش اکسیژن در آنهایی که احتمال آمبولی بالاست و سایر بیماری ها کم است ارزش دارد. آنژوگرافی در صورت منفی بودن ۹۰٪ آمبولی رد میشود و در صورت مثبت بودن ۱۰۰٪ آمبولی را تايید می کند. باید اما گفت     که رگ های بعد از سومین دیده نمی شود. آمبولی در رگ های ریز می تواند حتی در آنژیوگرافی و اسکن هسته ای منفی ایجاد شود. این ها موجب درد قفسه صدری و پلورال افیوژن استریل ایجاد کند. اما از آنجايکه آمبولی تکرار میشود در نتیجه آمبولی ها بزرگ و کوچک با هم دیده میشوند و در نهایت بیماری تشخیص داده میشود.در مواردی که هیچ عاملی پیدا نشده درمان ۳ یا ۶ ماه فرقی ندارد. در این بیماران در صورتی که احتمال خونریزی کم یا متوسط باشه باید سه ماه دیگر هم درمان را ادامه داد. 

جالب اینکه آمبولی بعلت در دسترس بودن سی تی اسکن اسپیرال بیشتر از گذشته تشخیص داده میشود. اما میزان مرگ و میر را زیاد کاهش نداده است. یکی از مزیت های سی تی اسکن بر آنژیوگرافی این است که کی تواند در ۵۰٪ موارذ تشخیص دیگری داده میشود. همچنین در تشخیص نارسايی بطن راست با اکو هم خوانی داشته باشد.

اکو هم می تواند آمبولی را نشان دهند.میزان مرگ و میر آمبولی در افراد که دیفاکشن بطن راست داشته ده درصد و در صورت نرمال بودن آن صفر است. در صورت اختلال عملکرد بطن راست احتمال آمبولی بیشتر میشود. باید توجه داشت که اکو نرمال آمبولی ریه را رد نمی کند.

درمان

در مورد اول ترومبوآمبولی وداشتن فاکتور های مثل تروما؛جراحی که قابل درمان شدن هستند حداقل ۳ ماه درمان باید بگیرند. در مواردی که علتی برای آمبولی وجود ندارد درمان ۳ با ۶ ماه تفاوتی در عود آمبولی نداشته است. در نتیجه ابتدا سه ماه درمان می کنیم و سپس بررسی احتمال خونریزی انجام میشود. در صورتیکه امکان خونریزی کم یا متوسط باشد سه ماه دیگر هم درمان را ادامه می دهیم. ااگر احتمال خونریزیبالا باشد فقط ۳ ماه درمان می کنیم. در مورد دومین بار آمبولی هم مثل بالا است.

بیمارانی که اختلال انعقادی دارند باید بطور طولانی روی درمان باشند.

در موارد کانسر بهتر است روی هپارین با وزن کم استفاده شوند. اگر بیمار تمایلی نداشت میتوان از داروهای خوراکی استفاده شود. مدت درمان طلانی مدت است حتی در موارد با ریسک بالای خونریزی باید تلاش شود که آنها روی درمان طولانی مدت باشند.

حاملگی

احتمال لخته خون در رگ ها و آمبولی ریه در حاملگی ۴ تا ۵ برابر می باشد. این موارد در سه ماه اول بیشتر اتفاق می افتد. دی دایمر اگر منفی باشد لخته خون در ورید ها را رد می کند اما اهمیت آن در آمبولی ریه کمتر است. کامپرشن سونوگرافی در تشخیص لخته در ورید های پرگزیمال ۹۵٪حساسیت و اختصاصی بودن خوبی دارد. ولی در مورد لخته در ورید های پلویک حساسیت کمتری دارند. تست را در بیماران حامله درحالیکهدر پهلوی چپ خوابیده انجام داد و فلو را دم و بازدم و تغییرات آن را اندازه گیری کرد. ام آر آی در تشخیص لخته خون در ورید های پلویک ۹۵٪ حساسیت دارد. همجنین در صورت ظن به لخته در اندام تحتانی می توان داپلر متوالی انجام داد.

در مرد شک به آمبولی ریه ابتدا یه عکس رادیو گرافی ساده باید انجام داد تا تشخیص های دیگه رد شود.

در صورت عدم بیماری در ریه می توان اسکن هسته ای انجام داد و در صورت بیماری های ریوی که نتیجه اسکن هسته ای را تحت تاثیر قرار می ده و سی تی اسکن آنژیوگرافی باید انچام داد.

باید در نظر داشت که احتمال لخته یا آمبولی در اطراف زمان زایمان ۱۵ برابر بدون حاملگی است. در حامگی فاکتور ها ی ۱و۲و۷و۸و۹و۱۰ زیاد میشود در نتیجه باعث حالت احتمال لخته میشود. همچنین مقاومت به پروتين سی و اس در حاملگی بیشتر میشود. استاز جریان وریدی و ضربه به جدار ورید ها هم در زایمان موجب افزایش لخته میشود.

بعلت احتمال بالای لخته و هرگونه ادم پاها با تندرنس را باید جدی گرفت و اسکن داپلر انجام داد. در صورت شک به آمبولی باید بیمار را روی درمان گذاشت تا تست ها انجام شود. هیج سیستم نمره گذاری در حاملگی وجود ندارد. ریسک فاکتور ها شامل سابقه بیماری لخته ای در حاملکی ها قبلی ؛ زایمان سزارین و ترومبوفیلیا. سیگار کشیدن و سابقه بیماری قلبی و چاقی هم مهم هستند.

دی دایمر چناچه منفی باشد و داپلر هم منفی باشد می توان لخته خون در ورید ها را رد کرد. ولی ارزش آن در آمبولی معلوم نیست. در صورت شک به لخته خون در ورید های پلویک باید آنتی کواگولاسیون شروع شود.

اگر بیماری لخته در حاملگی درمان نشود احتمال مرگ و میر ۳۰٪ میبشد. در صورت شک به آمبولی باید ابتدا اسکن داپلر کرد اگر مثبت شد دیگه نیازی به بررسی آمبولی ندارد.

در بررسی آمبولی اگر عکس رادیوگرافی نرمال باشد اسکن هسته ای انجام می دهیم. اگر عکس رادیوگرافی غیر طبیعی باشد سی تی اسکن آنژیوگرافی باید انجام شود. اسکن هسته ای در عکس رادیوگرافی طبیعی می تواند از سی اسن هم حساسیت بالاتری داشته باشه.

درمان با هپارین با مولوکول پايين در صورت که کراتین کلییرانس کمتر از ۳۰ باشد نباید استفاده شودو بجای آن باید هپارین معمولی استفاده شود.. در بیماران بالای ۱۵۰ کیلو هم باید هپارین معمولی استفاده بشود. دربیماریان حامله با دریجه فلزی یعد از سه ماه اول میتوان استفاده کرد.

در صورت اسپاینال باید ۲۴ ساعت هپارین با مولکول کم را قطع کنیم و در موارد استفاده هپارین ملوکول کم برای پروفیلاکسی ۱۲ ساعت قبل از عمل باید قطع کرد. در صورت استفاده هپارین معمولی ۶ ساعت قبل از عمل باید قطع شود. ۶ ساعت بعد از زایمان معمولی و ۱۲ ساعت بعد از سزارین باید دارو ها ضد انعقادی باید شروع شود. در بیماری لخته در حاملگی ۶ ماه درمان و ۶ هفته بعد از زایمان ادامه می یابد.

اسکن هسته ای اشعه کمتری نسبت به سی تی اسکن دارد. و در مواردی مثل حاملگی و یا نارسايی شدید کلیوی استفاده میشود. باید گفت که میزان اشعه کمتر ۵۰میلی گراد ضرری به جنین نمی رساند. میزان ۱۰۰ میلی گراد به بالا اما می تواند ایجاد ناهنجاری در جنین ایجاد می کند. ترکیب همه تست های تصویری کمتر یک و نیم میلی گراد که بسیارپايین از میزان ۵۰ میلی گراد می باشد. بنابراین تست های تصویری در حاملگی برای تشخیص آمبولی بی خطر هستند.

پس در بیمار حامله مشکوک به آمبولی ابتدا عکس رادیوگرافیک ؛ سپس سونوگرافی داپلر اندام های اندام های تحتانی و در صورت طبیعی بودن آن باید وارد مرحله بعدی شد. مشکل سی تی اسکن افزایش شانس سرطان پستان می باشد که بخصوص در حاملگی بیشتر میشود. میتوان در حاملگی هم اسکن هسته ای و هم سی تی اسکن را با دوز پایین تری انجام داد.

بهر حال انتخاب اسکن هسته ای این مزیت را دارد که به پستان های زن حامله اشعه زیادی نمی رسد بخصوص در مراحل انتهایی حاملگی که بافت غددی پستان زیاد است و احتمال سرطان پستان بیشتر می شود. مشکل اسکن هسته ای این است که اگر احتمال آمبولی بینابینی باشد یا تضادی بین احتمال بالینی و اسکن وجود داشته باشد باید به سی تی اسکن برسیم. 

نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید

اطلاعات تماس

  • آدرس : تهران,میدان ونک؛ خیابان ملاصدرا؛ خیابان شیخ بهایی جنوبی، بن بست نصرتی، پلاک 4 طبقه سوم، واحد 12
  • پست الکترونیک : این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • تلفن تماس : 88050421
  • موبایل 09029120011