برونشیولیت مثال

مثال پائین بیماری است 55 ساله که با تنگی نفس مراجعه کرده است. بیمار سابقه تماس با سلاح های شیمیائی در جنگ را داشته است و البته سیگار هم سالها استفاده کرده است. چند نکته جالب در این بیمار دیده می شود.

اول اینکه در اسپیرومتری بیمار هم FEV1  به میزان زیادی کاهش داشته ( به 37%) و FVC به میزان کمتری کاهش نشان داده است( 54%). نسبت این دو یک 55% ( انسدادی) . در نمای اسپیرومتریک کاملا یک تو رفتگی مقعر شبیه برداشتن یک اسکوپ بستنی در انتهای فاز بازدمی دیده می شود. متناسب با آن MEF 25  به 13 % کاهش یافته است. میزان احتباس هوا در ریه ( RV/TLC) به 211 % افزایش یافته است. این در حالی است حجم کل ریه ( TLC) به 81 % کاهش داشته و RV  به 170 % افزایش نشان می دهد. نکته جالب تفاوت محاسبه TLC  به روش بادی باکس و گاز است. TLC  محاسبه شده در شهریور سال گذشته به روش بادی باکس 6.87 لیتر معادل 120% بوده( که امسال به 80% کاهش یافته است) . TLC محاسبه شده توسط گاز شهریور پارسال 3.72 لیتر معادل 65% بوده است. این یعنی تقریبا سه لیتر از حجم ریه بیمار تهویه در آن صورت نمی گیرد.

میزان تبادل گازی شهریور پارسال 54% و امسال 35% بوده است که این هم کاهش فاحشی است. اما نکته قابل توجهی دیگر در لوپ SRaw  دیده می شود و آن اینکه این لوپ در طی بازدم بطور زیادی باز شده است که می تواند موید تنگی یا بیماری راههای هوائی گوچک باشد. همچنین SRaw  محاسبه شده به 371% افزایش یافته که حتی پس از استفاده از گشاده کننده راههای هوائی ابن مقاومت نه تنها کم نشده که زیاد هم شده است.

حال به یافته های اسیلومتری بپردازیم. در این بخش  X 5 کاهش شدیدی داشته ( که در هر دو اسیلومتری سال 91 و 92 دیده می شود؛ و 50000 و 70000% بیشتر از طبیعی بوده است). همچنین FR به 29 افزایش یافته است. تفاوت R5  و R20 HZ بیشتر پس از استفاده از گشاده کننده ها دیده شده است و به بشتر از 150% رسیده است. اما بطور کلی در هر دو اسیلومتر ی سال گذشته و امسال تغییرات X مشهود تر بوده است.

سی تی اسکن سال گذشته در تصویر دیده می شود و احتباس هوا 12 از 24 گزارش شده است. بیمار امسال هم سی تی اسکن دیگری داشته که احتیاس هوائی زیادی گزلرش نشده است.

بیمار سال گذشته بیوپسی ریه با روش ترانس برونکیال شد که مورد قبول کمسیون قرار نگرفت و در نتیجه مجداد بیوپسی ترانسبرونکیال انجام شد. گزارش پاتولوژی نشان از فیبروز مزمن اطراف برونشیول ها که به اطراف شریان ها و پارانشیم ریه هم گسترش پیدا کرده بود.  همچنین انسداد برونشیول ها هم گزلرش شده است. در این گزارش صحبتی از ماکروفاژهای کف مانند یا پگمانته نشده است. همچنین رسوب باقیمانده های کلاژن هم گزارش شده است . پر هوائی ریه هم در بافت مشاهده شده است.

در اینجا تصویر پاتولوژیک برونشیولیت انسدادی و ویژگی ها آن هم آورده شده است. بترتیب در اسلاید اول فیبروز زیر اپیتلیال ؛در اسلاید دوم کلفت شدگی سلولهای ماهیچه ای صاف اطراف و اسلاید سوم فیبروز بین اپیتلیوم و لایه عضلانی دیده می شود. در اسلاید چهارم فیبروز اینتیمال و هیپرتروفی مدیال شریان ریوی مجاور دیده میشود. این اسلاید از مطالعه ای گرفته شده که روی سربازان آمریکائی برگشته از عراق که با مواد سمی و هوای آلوده در تماس بوده اند انجام شده است. جالب اینکه از 37 سربازی ک:/.- اسکن با رزولوشن بالا شده بودند تنها شش سرباز احتباس هوا کمی داشتند. بیوپسی این سربازان اما برونشیولیت انسدادی را نشان می داد . این شاید موید این مهم باشد که بیمارانی وجود دارند که مبتلا به برونشیولیت انسدادی هستند ولی دچار احتباس هوائی در اسکن نیستند. 

 به روز رسانی این مورد: این بیمار بالاخره حاضر شد که بیوپسی جراحی شود. جراحی صورت گزفت و نمونه به پاتولوژی بیمارستان بقیه الله فرستاده شد که کانسنتریک برونشیولیت را تایید کرد. 

مورد دوم: بیماری است 72 ساله که 13 ماه پیش و امسال مراجعه کرده است. بیمار سابقه سیگار کشیدن نداشته است. سی تی اسکن اولیه بیمار بجز سایه های گراند گلاس در قواعد ریه احتباس ریه 24/8 از جانب یک رادیولوژیست که این سی تی اسکن توسط رادیولوژیست دیگر بدون احتباس هوا گزارش شده است. بیمار دومرتبه و دو هفته پیش با علائم تنگی نفس و عفونت مراجعه کرد. سی تی اسکن بیمار سنتریلوبولار ندول و Tree in buds درر هر دو ریه برونشکتازی خفیف نشان داد. این بار هم احتباس هوا وجود نداشت.

در اسپیرومتری سال گذشته یک ضایعه انسدادی با FEV1: 58% و FVC: 69%  با نسبت 64 % وجود داشت. لوپ SRaw در فاز بازدمی بطور محسوسی باز نشان بود . SRaw: 129%  بود. حجم کل ریه 109% و RV: 181%  و RV/TLC: 155% بود. TLCO: 92% و تفاوت محاسبه TLCb-TLCg=2.5 lit.  . اسیلومتری

R5: 211 , R20hz: 116 before bronchodilator …..R5: 234 , R20hz: 113 after bronchodilator

X5: 1088% FR: 29  before bronchodilator …….X5: 1500% and FR: 30 after bronchodilator

شواهد اسپیرومتریک ؛ بادی باکس و اسیلومتریک امسال هم متناسب با شواهد فوق اما با شدت بیشتری است. شاید علت شدید تر شدن این پارامتر ها ضایعات عفونی بصورت ندول های سنتری لوبولار و تری این بادی است که ضایعات برونشیولیتی است. در این بیمار هم با وجود نداشتن احتباس هوائی در ریه اما شواهد فیزیولوژیک و سی تی اسکن ( در مورد امسال) برونشیولیتی وجود دارد و دو مرتبه این را نشان می دهد که نباید جهت تشخیص برونشیولیت به احتباس ریه تاکید زیادی داشت.  

مورد سوم:

این بیمار مبتلا به برونشکتازی شدید ریوی است که بخوبی در سی تی اسکن ریه دیده می شود. بررسی سی تی اسکن بیمار همچنین نمای موزائیکی نسبتا شدیدی حتی در فاز دم نشان می دهد. این نمایشگر برونشیولیت ابلیترانت بیمار که در برخی از بیماران برونشکتازی شدید دیده می شود می باشد.

در بررسی بادی باکس بیمار باز شدن حلقه SRaw  در فاز بازدمی دیده می شود که موید بینماری راههای هوائی کوچک است. همچنین محور این لوپ بشدت به سمت راست چرخش نشان می دهد که خود موید بالا بودن مقاومت راههای هوائی است( به خط غیر ممتد سبزرنگ مماس بر لوپ SRaw توجه شود). درتعیین میزان SRaw  هم این میزان به بیش از 500% افزایش نشان می د:/.-د.

نکته دیگر تفاوت تخمین  TLC b از این میزان با معیار گاز است. ( TLCb-TLCg= 8.48-3=5.48 litre). البته بخوبی در سی تی اسکن هم قابل مشاهده است که میزان قابل توجهی از ریه تهویه ندارد.

در اینجا بعلت کوچک بودن لوپ اسپیرومتریک که در شکل دیده می شود MEF 25  و FEF25-75 جهت بررسی بیماری راههای هوائی کوچک قابل اعتماد نیست. همچنین با توجه به شدت بیماری کاهش TLCO هم قابل پیش بینی است.

در صفحه مربوط به P01 , PIMAX , PEMAX  نکته جالبی وجود دارد. اولا همانطور که در طی مطالعه دیگری در اصفهان نشان داده شده میزان PImax  و PEmax در ایران به میزان  پایین تر استاندارد دستگاه های ZAN است . نکته دیگر تقاوت قابل توجه مقایسه VT/TI و P01 است. میزان   VT/TI  به 192 % افزایش یافته است. این در حالی است بیمار روی ویلچر است و اصلا قدرت حرکت و راه رفتن ندارد و با کوچکترین حرکتی دچار تنگی نفس می شود. در این حال میزان خروجی دستگاه عصبی بیمار فعالیت زیادی دارد ولی بعلت محدودیت تهویه ای بیمار( بیاد داشته باشیم که فقط 3 لیتر از 8 لیتر ریه بیمار تهویه دارد) این در میزان Vt/Ti قابل مشاهده نیست. بخصوص که ار نمودار مشخص است که بیمار در طی تست تنفس های تندی داشته است. در مورد P01 ( فشار انسدادی دهان) این مقدار به بیشتر از 600 % افزایش داشته است. این منعکس کننده بهتر از سلامت خروجی دستگاه عصبی –تنفسی است .

در مورد اسیلومتری هم همانطور که هم منحی و هم مقادیر عددی R  و X  نشان می دهد ؛ بیمار مبتلا به بیماری شدید راههای هوائی کوچک است .

R5=171% , R20= 148% ( Delta R=30%) before bronchodilator

R5=270% , R20=165%( delta R= 90%) after bronchodilator

این محاسبه بخوبی نشان گر باز شدن راههای هوائی کوچک بدون باز شدن راههای هوائی بزرگ می باشد.

در مورد X5 هم بخوبی افزایش سطح بالای نمدار مشهود است . این سطح پس از دریافت برونکودیلاتور بشدت کاهش یافته است . ( هاشور سبز قبل و هاشور قرمز بعد از برونکودیلاتور است) .

مورد چهارم: 

خانمی است چهل و پنج ساله با سابقه ابتلا به برونشکتازی و آسم. در تصاویر سی تی اسکن نمای موزائیکی کاملا مشهود است. در بادی باکس؛ و اسیلومتری هم چناچه در موراد قبلتر هم آورده شده درگیری شدید راههای کوچک هوائی و برونشیولیت

است. 

بیمار زیر هم بیماری است مبتلا به برونشکتازی شدید و یافته های مشابه . 

بیمار زیر بیماری است 50 ساله مبتلا به برونشکتازی و در تصویر سی تی اسکن هم بخوبی نمای موزائیکی مشهود است. نتایج اسپیرومتریک و اسلیومتریک مشابهی نسبت به مثال های قبلی دارد که شاهدی است بر بیماری راههای هوائی کوچک. 

یک نمونه دیگر از بونشیولیت احتمالا ابلیترانت 

بیمار زیر بیماری است 60 ساله با تاریخچه سیگار کشیدن شدید برای سالیان دراز. بیمار با تنگی نفس ؛ خلط و علائم ضعف شدید مراجعه کرد. ابتدا سی تی اسکن انجام شد که وجود یک کاویتی در لوب تحتانی ریه راست با دیواره ضخیم را نشان می داد. ندول های سنتری لوبولار در ریه بصورت منتشر دیده میشد. آمفیزم شدید پاراسپتال ؛ سنتری لوبار بخصوص در قسمت های بالای ریه دیده میشد. برونکوسکوپی انجام شد . لاواژ بیمار عفونت شدید پسودومونا آئروژینوسا را نشان می داد. برای بیمار آنتی بیوتیک های تزریقی بمدت طولانی نزدیک به 2 هفته شروع شد. همچنین در کشت لاواژ کاندیدیا رشد نمود و با توجه به مثبت بودن گالاکتامانان لاواژ و سرم و با توجه به عدم جواب دهی بیمار به آنتی بیوتیک های ضد پسودومونائی ؛ وریکونازول شروع شد. بیمار حدودا 21 روز هم این درمان را دریافت کرد. بعلت هیپوکسی شدید بیمار بهمراه افزایش CO2 و اسیدوز BIPAP تهیه شد و بیمار ترخیص گردید.

بیمار در ویزیت بعدی و پس از 5 ماه به کلینیک مراجعه کرد. علائم بیمار بشدت بهبود یافته بود و از دستگاه BIPAP استفاده نمی نمود. سی تی اسکن بیمار این بار ازبهبود چشم گیری بر خوردار بود. کاویتی در لوب تحتانی بیمار وجود نداشت. و ندول ها و گراند گلاس منتشر در ریه هم کاهش چشم گیری داشت.

در بررسی بادی باکس بیمار ؛ همانطور که مشاهده می شود بیمار دچار آمفبزم شدید با درگیری شدید راههای هوائی کوچک است است که می تواند نشان دهنده RB-ILD باشد. متاسفانه بیمار دوباره کشیدن سیگار را شروع کرده است.

عکس های زیر پس از درمان است. ازکاویتی در لوب تحتانی ریه راست خبری نیست و بسیاری از علائم بالینی و رادیولوژیک بیمار بهبود یافته است.

نوشتن دیدگاه