بررسی ندول منفرد در ریه:
ممکن است در ریه 8 تا 50 % مردم وجود داشته باشند. معمولا بصورت اتفاقی در رادیگرافی ساده دیده می شوند.
- علت بدخیمی: علت شایع بدخیمی در این ضایعات کانسر اولیه ریه؛ کارسینوئید و متاستساز های ریه هستند. از میان سرطان های ریه آدونوکارسینوم شایع ترین هستند و سپس اسکواموس . هردوی این سرطان ها در قسمت محیطی ریه ظاهر می شوند. کارسینوئید بیشتر در قسمت سنترال ریه دیده می شوند. تنها در 20 % موارد به صورت ندول های منفرد در محیط ریه دیده می شوند. از میان متاستازهای ریوی هم شامل ملانوم؛ سارکوم ؛ کارسینوم کولون ؛ پستان ؛ بیضه و کلیه می باشد.
- علل خوش خیم: شامل گرانولوم های عفونی که 80% از علل را تشکیل می دهند. سل و قارج شایع ترین هستند. نوموسیستیک کارینی هم در افرادی ایدزی می تواند بدین صورت خود را نشان دهد. همارتوم علت 10% از این ضایعات هستند و بصورت کلسیفیکاسیون پاپ کورن خود را تمایش می دهند. انواع متعدد کلسیفیکاسیون های خوش خیم در شکل زیر دیده می شود
کلا هدف این است که ضایعات بدخیم برداشته شود و ضایعات خوش خیم تحت نظر گرفته شود. با توجه به این که احتمال زندگی 5 ساله در صورت برداشت یک ضایعه بد خیم بصورت ندول منفرد استیج 1A هشتاد درصد است.
مطالعات ژاپنی ها نشان می دهد که اشکال چند وجهی ؛ آنهائی که فطر عرضی به ورتیکال بالای 1.7 و ندول های زیر پلورال خوش خیم هستند.
ضایعات ترکیبی گراند گلاس و سالید (Solid) احتمال بدخیمی 63% است. ضایعات فقط گراند گلاس 18% احتمال بدخیمی دارند و ضایعات فقط سالید 7% احتمال بدخیمی دارند. احتمال زندگی 5 تا 10 سال بعد از برداشتن کارسینوئید تیپیکال و کارسینوئید آتیپکال 95%و 90% در مورد اول و 40-70% و 18-50% در مورد دوم است.
احتمال بدخیم بودن ندول:
- سن بیمار: هر چه سن بالاتر رود احتمال بدخبم شدنش بیشتر میشود. با توجه به مطالعات مختلف سن مرجع که از آن به بعد بدخیمی بالا و بالا تر می رود 35 سالگی است. احتمال بدخیمی یک ندول بین 35 تا 39 سال 3% ...بین سنین 40 تا 49 پانزده درصد ...بین 50 تا 59 سال 43% و 50% در سنین بالای 60 سال است.
- سیگار کشیدن بیمار ؛ تماس با آسبستوز ؛ سابقه سرطان ریه؛ و سابقه داشتن یک سرطان در بدن شانس بدخیمی را بالا می برد.
- نمای رادیولوژیک: هرچه سایز تومور بزرگتر باشد احتمال بدخبمی آن بیشتر است . مثلا شانس بدخیمی یک ندولبزرگتر از 20 میلی متری 50% است و 18% در ندول های بین 8 تا 20 میلی متر است. اگر کنار این ندول نامنظم باشد؛ شاخه شاخه باشد؛ احتمال بدخیمی بیشتر می شود. وجود کلسیفیکا سیون در ندول نمی تواند بدخیمی را رد کند. بخصوص کلسیفیکاسیون اکسنتریک( بی نظم) که می تواند دلیلی بر بدخیمی باشد. ولی صورت های از کلسیفیکاسیون می تواند موید خوش خیمی باشد. مثل کلسیفیکاسیون پاپکورنی یا سنترال.
- هر چه دنسیتی ضایعه بیشتر باشد احتمال بدخیمی کمتر است. مثلا در یک مطالعه نشان داده شد اغلب دنسیتی بدخیمی ها کمتر از 147 هونسفیلد و بیشتر خوش خیمی ها دنسیتی بالاتر از 164 هونسفیلد را درار هستند. بهر حال اکنون این دنسیتو متری بکار نمی رود .
- بدخیمی ها زمان دو برابر شدن حجمشان بین 20 الی 400 روز است. بیاد داشته باشیم که افزایش 30% قطر ضایعه حجم آن را دو برابر می کند.
- ندول های منفردی که نمای گراند گلاس داشته باشند اغلب بدخیم هستند. و اغلب برونکوآلوئولار سل کارسینوما هستند که غالبا رشد کندی دارند.
ضایعه با علامت Corona Radiata که می تواند نشان دهنده بدخیمی است.
در یک مطالعه بزرگ تشان داده شد که فقط 26% ندول های سالید بدخیم بودند و 76% از گراند گلاس های بدخیم بودند. در صررتی که کنارهای ندول نامنظم باشد احتمال بدخیمی 4 برابر می شود.
چگونگی برخورد با یک ندول منفرد:
قبل از اینکه یک ندول در عکس رادیگرافی دیده شود باید به 1 سانتیمتر برسد. اصولا یک ندولی که دو سال هیچ رشدی نداشته می تواند خوش خیم تلقی شود؛ مگر اینکه گرند گلاس باشد. ندولی که در طول زمان رشد می کند باید بدخیم تلقی شود.
- ندول های که احتمال بدخیمی کمی دارند باید تحت نظر با سی تی اسکن قرا ر گیرند.
- ندول کو چکتر از 1 cm و مشکوک با سی تی اسکن سریال با ید تحت نظر باشد.
- ندول های سالید و نیمه سالید بزرگتر از 8 mm و مشکوک به سرطان در حد متوسط باید در موردشان PET انجام شود. اگرPET ندول منفی بود در این صورت ندول با سی تی اسکن سریال بررسی می شود. ندول که هات باشد باید برداشته شود. اگر PET هم در دسترس نبود بایی نمونه برداری انجام شود.
- هر ندولی که احتمال بدخیمی زیاد داشته باشد باید برداشته شود.
با ید توجه داشت که آنهائی که سیگار نکشیده اند و سابقه بدخیمی ندارند فقط افراد با ریسک پائین شناخته می شوند و دیگران ریسک بالائی دارند. ( Fleischer Society)
- ندول های کوچکتر از 4 mm به سی تی اسکن سریال نیازی ندارند اگر بیمار ریسک پائینی داشته باشد. افراد با ریسک بالا یک سی تی در 12 ماهگی لازم دارند.
- ندول های بین 4 تا 6 میلی متر هر 12 ماه سی تی اسکن اگر ریک پائین لازم دارند و اگر ریسک بالا هر 6 ماه سی تی اسکن تا یک سال اول و یکی هم در 24 ماه باید انجام شود.
- ندول های 6 تا 8 mm در افراد با ریسک پائین یک سی تی در 12 ماه و یکی در 24 ماه. در افراد با ریسک بالا یک سی تی در 6 یکی در 12 ماهگی و یکی در 24 ماهگی.
- ندول های بالاتر از 8 mm سی تی اسکن در 3؛9؛24 ماهگی باید انجام شود.
این روش در مورد افراد زیر 35 سال و بیماران با بدخیمی خارج از قفسه صدری صدق نمی کند.
وجود ایر برونکوگرام بیشتر در آدنوکارسینوم با تیپ BAC دیده می شود.
تصاویر متابولیک:
برای ندول های که بزرگتر از 1cm و احتمال بدخیمی متو سطی دارند استفاده می شوند. نتیجه منفی می تواند احتمال سرطان را رد کند. اما نتیجه مثبت PET می تواند بعلت عفونت باشد یا ضایعات التهابی باشد. اما نکته مهم سرطانهای با متابولیسم پائین است همچون تومور های برونکو آلوئولار ؛ تومور های کارسینوئید ؛ قند خون بالا و تو مور های کوچک هستند که ممکن است PET آنها منفی باشد. ارزش PET اسکن در ضایعات کمتر از 1 سانتیمتر ناشناخته است. در موارد جذب بیشتر از 2.5 SUV ندول hot قلمداد می شود. حساسیت و اختصاصی بودن تست PET/CT نود شش و 88% است.
نمونه گیری از تو مور:
بخصوص در مورد تومور های که دقیقا معلوم نیست که آیا خوش خیم هستند یا بد خیم نمو نه برداری خیلی مهم است.
برونکوسکوپی:
اصولا احتمال نمو نه گیری از یک ضا یعه محیطی و بخصوص کو چکتر از 2cm با این تکنیک سخت می شود و احتمال نمونه گیری در این موارد با برونکوسکوپی 33% است.
برونکوسکوپی با تکنیک سونوگرافی یا همان EBUS:
این تکنیک احتمال نمونه گیری از ضایعات مرکزی را افزایش میدهد و بخصو ص تو مور ها و لنف نود های مدیاستن را با این تکنیک می توان بخوبی نمونه گیری کرد. خوشبختانه این تکنیک در ایران و در بیمارستان ساسان تو سط نویسنده این نوشتار انجام می پذیرد.
برونکو سکوپی با تکنیک الکترو ماگنتیک :
این تکنیک جدیدی است و در ایران در حال حاضر امکانات آن مو جود نیست.
برونکوسکوپی با تکنیک اولنراسوند:
این تکنیک می تواند ما را کمک کند تا بهترین مکان را جهت نمونه برداری و لاواژ انتخاب کنیم. این تکنیک در بیمارستان ساسان و توسط نویسنده انجام می گیرد.
تمونه برداری از طریق پوست:
این تکنیک در تشخیص تو مورهای بخصوص محیطی بسیار دقیق است با حساسیتی نزدیک به 97% برای ضایعات بزرگتر از 2 سانتی و 60 تا 80 % برای ضایعات کوچکتر از 2 سانتیمتری. . ولی میتواند بهمراه عوارضی همچون پنوموتوراکس و خونریزی بین 1 تا 15% باشد. خوشبختانه رادیلوژیست های خوبی در ایران این عمل را انجام می دهند. مشکل اما در دقت این تست در ضایعات خوش خیم است که حدود 70 % است. مثلا در یک مطالعه نشان داده شد که میزان منفی کاذب در ندول های 27 میلی متری بیشتر از 17 میلی متر بوده است. احتمال پنوموتواکس حدود 22 % که از میان آنها 7 % نیاز به چست تیوپ داشته است.
یکی از متدو های برخورد با ندول منفرد توسط ACCP پیشتهاد شده است. بایستی ابتدا احتمال بدخیمی توسط متدود Bayesian تخمین زده می شود. اگر عکس رادیوگرافی بیش از 2 سال پیش وجود دارد و هیچ تغییری با عکس فعلی وجود نداشته باشد آنگاه هیچ اقدامی نیاز نیست مگر اینکه ضایعه گراند گلاس باشد که می تواند یک برونکوآلوئولار کارسینوم باشد. با استفاده از یک جدول و وارد کردن اطلاعات آن می توان احتمال بدخیمی را حدس زد. ریسک پائین زیر 3% ؛ ریسک بالا بالاتر از 60% و ریسک بینابینی بین 4 تا 59 % تعریف می شود.
| Nodule type | Management recommendations | Additional remarks |
| Solitary pure GGNs | ||
| ≤5 mm | No CT follow-up required | Obtain contiguous 1-mm-thick sections to confirm that nodule is truly a pure GGN |
| >5 mm | Initial follow-up CT at three months to confirm persistence, then annual surveillance CT for a minimum of three years | FDG PET is of limited value, potentially misleading, and therefore not recommended |
| Solitary part-solid nodules | ||
| Initial follow-up CT at three months to confirm persistence. If persistent and solid component <5 mm, then yearly surveillance CT for a minimum of three years. If persistent and solid component ≥5 mm, then biopsy or surgical resection. | Consider PET/CT for part-solid nodules >10 mm | |
| Multiple subsolid nodules | ||
| Pure GGNs ≤5 mm | Obtain follow-up CT at two and four years | Consider alternate causes for multiple GGNs ≤5 mm |
| Pure GGNs >5 mm without a dominant lesion(s) | Initial follow-up CT at three months to confirm persistence and then annual surveillance CT for a minimum of three years | FDG PET is of limited value, potentially misleading, and therefore not recommended |
| Dominant nodule(s) with part-solid or solid component | Initial follow-up CT at three months to confirm persistence. If persistent, biopsy or surgical resection is recommended, especially for lesions with >5 mm solid component. | Consider lung-sparing surgery for patients with dominant lesion(s) suspicious for lung cancer |
برداشت جراحی:
اگر ندول بزرگ شونده باشد ؛ یا PET مثبت باشد و یا نمونه برداری بدخیمی را نشان داده باشد ؛ انگاه باید ضایعه را برداشت جه توسط جراحی یا توسط VATs .
برای مشاهده عکس های مرتبط اینجا کلیک کنید