Try these keywords: happy, success, awesome

آمبولی ریه

آمبولی ریه: 

آمبولی ریه میتواند در اثر انسداد شریان ریوی یا شاخه های آن توسط لخته خون ؛ هوا یا چربی باشد. نشانه های آمبولی حاد ریه ناشی از انسداد شریانی بوقوع می پیوندد ولی علا ئم آمبولی مزمن ناشی افزایش تدریجی فشار خون ریوی رخ میدهد.

آمبولی ریه بزرگ و حاد وقتی است که فشار شریانی ریوی سیستولیک به کمتر از 90 میلی متر برسد یا اینکه افت فشار خون سیستولیک بیشتر از 40 میلی متر بمدت بیشتر از 15 دقیقه رخ دهد. این نوع آمبولی منجر به نارسائی شدید بطن راست  شده و در عرض یکی دو ساعت منجر به مرگ بیمار می شود.

آمبولی زینی هم در محل دو شاخه شدن شریان ریوی اتفاق می افتد.

آمبولی ریه در صورت عدم درمان در 30 % موارد به مرگ منجر می شود و آن هم بعلت تکرار آمبولی است. میزان وقوع آمبولی نا معلوم است و احتمالا 10 مرگ در هر  100 هزار نفر است.

در عکس زیر یک آمبولی بزرگ در شریان اصلی راست ریوی که به شاخه پائینی گسترش یافته را در مردی 40 ساله می بینیم که با تنگی تنفس ناگهانی مراجعه کرده است

PE7

PE8

نارسائی بطن راست احتمالا هم احتمال مرگ و میر و هم احتمال تکرار آمبولی را زیاد می کند. احتمال مرگ ومیر در این بیماران در صورت افزایش BNP , ProBNP افزایش می یابد. مقدار کمتر از 50 نشان دهنده سیر خوش خیم بیماری است.

احتمال مرگ و میر در این بیماران در صورت داشتن ترومبوس اندام تحتانی ؛ افزایش می یابد. همچنین در صورت وجود ترمبوس در دهلیز راست این احتمال افزایش می یابد. افزایش ترپونین بخصوص همراه افزایش  PRO BNPبالا تر از 600 نیز احتمال مرگ و میر را زیاد می کند. کاهش سدیم خون بخصوص کمتر از 130 موجب افزایش مرگ و میر این بیماران می شود.

احتمال پیش آگهی بد 1. سن بالای 80 2. سابقه سرطان 3. سابقه بیماری قلب و عروق 4. نبض بالای 110 5. فشارسستولیک کمتر از 100 و 6. اکسیژن کمتر از 90%

اکثر آمبولی از عروق وریدی عمقی پا نشأت می گیرند. اکثر ا هم عروق ایلئو فمورال منشا هستند. اکثر لخته های ایلئوفمورال و پبلیتئال هم از عروق ساق پا نشأت می گیرند. خوشبختانه فقط 20% از لخته های ساق پا به بالا می روند و اکثرا خود بخود حل می شوند.

لخته های کوچک به عروق انتهای ریه می روند و اکثرا درد قفسه صدری ایجاد می کنند. فقط 10% از لخته ها انفارکتوس ریه ایجاد می کنند. آمبولی ریه اکثرا چند تائی اند و بیشتر لوب های تحتانی را گرفتار می کنند. علت کاهش اکسیژن هم انسداد شریانی بهمراه آتلکتازی و التهاب ریه می باشد. افزایش مقاومت عروق ریوی PVR  هم باعث کاهش بازده قلب راست و بدنبال آن فشار روی قلب چپ و کاهش فشار خون می شود.  ویزوکانستریکشن ( تنگی عروق ریوی) بعلت هپو کسی و التهاب ریه رخ می دهد. اگر 75% از لومن شریانی بسته شود بطن راست باید فشار سیستولی اش را 50 میلی متر بالا ببرد و فشار متوسط شریانی ریوی بالا تر از 40 شود تا خون رسانی ریوی ادامه یابد. این تغییرات بیش از حد انتظار بر بطن راست فشار آورده و در نهایت بطن راست نارسا میشود.

 50% از افراد مبتلا به ترومبوز وریدی عمقی مبتلا به آمبولی ریوی می شوند. اکثر افراد مبتلا به آمبولی حاد یک ریسک فاکتور شامل بی تحرکی؛ جراحی در 3 هفته اخیر؛ سکته مغزی؛ فلج؛ سابقه ترومبو آمبولی؛ بدخیمی؛ داشتن سوند ورید مرکزی  نارسائی قلبی ؛ فشار خون؛ سیگار کشیدن زیاد و ؛ چاقی مفرط را دارا می باشند.

شایعترین علا ئم آمبولی ریه  تنگی نفس در 73% بیماران؛  تاکی پنه 54% درد قفسه صدری پلورتیک 44% سرفه 34% ؛ درد ساق پا 44% ؛ ورم ساق یا ران 41% ؛ ارتوپنه 28% ؛ خس و خس سینه 21% ؛ تاکی کاردی24%.....

در 47% این بیماران علا ئم لخته خون در اندتم تحتانی وجود دارد.

درمان با دارو های ضد لخته میزان مرگ و میر را کاهش می دهد( از 30% به 2%) . ولی عوارض آمبولی بجا می ماند. مثلا 50 % از بیماران درمان شده مبتلا به افزایش فشار خون شریان ریوی می شوند که خود را با تنگی نفس نشان می دهد. همچنین عوارض بعد از درمان این بیماری در آمبولی ریه بدون علت بیشتر رخ می دهد.

تشخیص:

1.لکوسیتوز ؛ افزایش ESR ؛ LDH ؛ و AST همگی غیر اختصاصی هستند.

2.ABG : معمولا هیپوکسی ؛ کاهش CO2 آلکالوز تنفسی نشان می دهد.

3.BNPافزایش می یابد.

4.ترپونین: در 30 تا 50% بیماران بالا می رود ولی در عرض 40 ساعت پایین می آورد.

5.ECG: تغییرات در 70% دیده می شود. RBBBو S1Q3T3و نشانه های فشار روی بطن راست اما آمبولی حاد دیده می شوند ولی بطور ناشایع ؛ اما در آمبولی حاد شدید شایع است.

6.V/Q اسکن با احتمال زیاد آمبولی در زمانی که احتمال آمبولی بطور کلینیکی بالا تخمین زده شودحساسیتش 95% است.  

7.V/Q اسکن با احتمال کم امبولی وقتی احتمال آمبولی کم است (کلینیکی) 4% آمبولی دارند. 

8.V/Q اسکن طبیغی آمبولی را رد می کند. 

9..سونوگرافی اندام تحتانی: اولا احتمال نتیجه مثبت غلط 3% است. 30% از بیماران اثبات شده آمبولی دارای سونوگرافی مثبت بودند. در مواردی که ما به آمبولی شک می کنبم ولی بیمار از نظر قلبی و ریوی وضعیت خوبی دارد میتوان آنتی کواکولانت را قطع کرد و سونوگرافی های سریال اندام تحتانی( شش بار) هر 2 هفته  انجام داد. و فقط در صورت وقوع لخته آنتی کواکولانت را شروع کرد.

10.D-Dimer: اگر بیشتر از 500 باشد مثبت است. در 95% ار بیماران با آمبولی مثبت می شود ( با روش ELISA ). در بسیاری از بیماران مثل بدخیمی ؛ بیماران بستری در بیمارستان؛ بیماران با جراحی اخیر مثبت می شود. این مثبت شدن کاذب بخصوص با نارسائی کلیه و افزایش سن بیشتر دیده می شود. مطا لعات گوناگون نشان می دهد که D-Dimer زیر 500 اندازه گرفته شده با Quantitative ELISA( عددی) در بیماران با احتمال پائین و متوسط آمبولی ؛ این بیماری را رد می کند. در بیماران با احتمال کلینیکی بالای آمبولی باید تست های زیاد تری انجام داد.

11.هنوز بهترین راه اثبات آمبولی آنژیوگرافی شریان ریوی است 

12.امروزه CTPA( Ct Scan Pulmonary Angiography) بیش از پیش جهت بررسی این بیماران انجام می شود. در صورت منفی گزارش شدن این تست در بیماران با احتمال کلینیکی کم یا متوسط ؛ احتمال کشف  آمبولی در بیماری در 3 ماه پیش رو زیر 2% است. ولی اگر احتمال کلینیکی بالا باشد این احتمال به 5% میرسد و در نتیجه این بیماران احتما لا باید سریال سونوگرافی اندام تحتانی شوند.

شماره دادن و تخمین احتمال آمبولی ریه( (Well's

1.علا ئم DVT( 3 نمره)

2.هیچ بیماری دیگری متحمل نیست(  3 نمره)

3.تاکی کاردی( یک و نیم)

4.بی حرکتی بیشتر از 3 روز یا جراحی در 4 هفته گذشته ( یک و نیم)

5.سابقه آمبولی ریه یا DVT ( یک و نیم)

6.هموتیزیز( 1 نمره)

7.بدخیمی( 1 نمره)

الف: احتمال کم : نمره کمتر از 2

ب. احتمال متوسط: 2 تا 6

ج. احتمال بالا 6 به بالا

چگونه عمل کنیم:

الف: اگر آمبولی محتمل است ( نمره بالاتر از 4 یا 4) سی تی اسکن آنژو می کنیم.

ب. اگر احتمال آمبولی کم است ( نمره کمتر از 4) دی دایمر می کنیم . اگر بیشتر از 500 بود سی تی آنژیو می کنیم و اگر کمتر از 500 بود آمبولی رد می شود.

در شرایط نادری که جواب سی تی اسکن نا مفهوم است انژیوگرافی می کنیم.

نقش اکو کاردیگرافی: در 30 تا 40% غیر نرمال می شود. اگر آمبولی گسترده باشد این احتمال بیشتر می شود. در صورت لخته در بطن راست احتمال آمبولی بیشتر از30 % است.

نقش شانت: اغلب بیماران با آمبولی شانت بالای 20 دارند و یا دی دایمر بالا( 98%) . 98% بیماران با شنت طبیعی و دی دایمر نرمال آمبولی ندارند.

3PE

 

 

 

PE.2

 

درمان :

 1.در بیمارانی که همو دانامیک آنها مختل شده است با ید بسرعت وارد عمل شد. اگر فشار سیستولیک کمتر از 90 و یا افت فشاری معادل 40 میلی متر داشته باشیم باید 500 میلی دکستران به بیمار تزریق شود. تزریق نرمال سالین موجب فشار روی بطن راست شده و استرس زا و موجب بدتر شدن عملکرد بطن راست می شود. بخصوص باید از تزریق بیشتر از 1000 سی سی نرمال سالین اجتناب کرد.

2.مانور اول به نتیجه نرسید باید به واسو پرسور ها متوسل شد. دوپامین بیشتر از سایرین استفاده می شود. نور اپینفرین کمتر موجب تاکی کاردی می شود. دوبوتامین هم قدرت عضلانی را زیاد می کند و هم عروق را گشاد  و این خطر وجود خواهد داشت که بیمار دچار افت فشار شود. ترکیب نوراپینفرین و دوبوتامین ترکیبی خوبی است.

3.درمان آنتی کواکولانت میزان مرگ و میر را کاهش می دهد ولی نه در 24 ساعت اول چون لخته شکل گرفته را لیز نمی کند. اگر احتمال آمبولی بالا باشد باید آنتی کواگولانت را شروع کرد.

4.استفاده از ترو بو لیزیز فقط در مواردی باید استفاده شود که کاهش فشار خون علیرغم درمان های اولیه بی نتیجه است و احتمال آمبولی شدید و ماسیو زیاد است. ترومبولیزیز فقط باید در صورتی که آمبولی ریه اثبات شده استفاده شود.

5.فیلتر داخل وریدی در صورتی استفاده می شوند:

الف: به هیچ عنوان نمی توان آنتیکواگولانت استفاده کرد

ب. آمبولی متعدد علیرغم استفاده از آنتی کواگولانت

ج: عوارض شدید ناشی از آنتی کواگولانت مثل خونریزی شدید

د:وضع هموداینامیک بیمار آنقدر بد است که احتمال وقوع یک آمبولی دیگر مرگ آور تخمین زده می شود

ه: در صورت عمل جراحی آمبولکتومی قرار دادن فیلتر منطقی بنظر می رسد.

در تحقیقات جدید نشان می دهد که فیلتر بهمراه آنتی کواگولانت احتمال آمبولی مجدد را کم می کند ولی در دراز مدت احتمال لخته خون در اندام تختانی را افزایش می دهد. امروزه سعی می شود بعلت مشکلات دراز مدت ؛ از فیلتر های قابل برداشت استفاده بشود.

6.آمبلوکتومی در کسانی صورت می گیرد که باید ترومبولیزیز می شدند ولی کنترا ندیکاسیونی در این زمینه وجود داشته است.

همه کسانی که دچار آمبولی ریه می شوند ضرورتا نیازی به بستری در بیمارستان ندارند. در صورتی که تصمیم به درمان بیمار بصورت سرپائی گرفته شد در این صورت قبل از ترخیص باید یک سونوگرافی از اندام تحتانی گرفته شود تا مطمئن شد لخته خونی وجود نداشته باشد و اگر وجود داشت درمان بیمارستانی ارجح است.

در چه صورت آمبولی ریه درمان نمی خواهد؟ 1. کسانی که وضع قلب و عروق خوبی دارند می توانند بجای درمان از سونوگرافی سریال پا استفاده کنند 2. در مواردی که لخته خون در عروق ساب سگمنتال بوده و بیمار هیچ علائمی ندارد. بیاد باید داشت همه امبولی ها شدید باید درمان شوند.

 Chronic PE1

 

 

 

Chronic PE4

 

 

تصاویر فوق مربوط به بیماری  40 ساله است که از چند ماه قبل از مراجعه دچار تنگی نفس و درد قفسه صدری شده بود. پرفیوژن اسکن کاهش واسکولاریتی در لوب تحتانی ریه راست نشان می داد . اسکن فوق گرچه سی تی آنژیو شریان ریوی نیست اما بخوبی کاهش واسکولاریته را در لوب تحتانی ریه راست نشان می دهد. بیمار با تشخیص آمبولی ریه مزمن بستری و تحت درمان قرار گرفت

 

چه آنتی کواگولانتی باید استفاده شود؟

در صورتی که احتمال آمبولی زیاد است سریعا باید آنتی گواگولانت استفاده شود. در صورت احتمال کم یا متوسط این تصمیم به عهده پزشک معالج است.

استفاده از هپارین های کم وزن در بیماران با حال خوب ارجح است. در بیمارانی که خیلی چاق هستند و احتمال جذب زیر جلدی کم است و یا ماسیو آمبولی دارند و فشار خون پائین مداوم ؛ و آنهائی که قرار است ترومبولیز شوند( که در آن صورت هپارین باید قطع شود) . همچنین وقتی Cr Clearance < 30 باشد هپارین معممولی استفاده می شود.

هم میزان مرگ و میر و هم احتمال خونریزی در استفاده از هپارین کم وزن کمتر از هپارین معمولی است. احتمال رسیدن به مقدار خونی لازم در این نوع هپارین ها بیشتر است و میتوان یک یا دو بار در روز استفاده شوند و احتمال پائین رفتن پلا کت ها هم کمتر می شود. فونداپارینوکس به اندازه هپارین معمولی موثر است.

دوز: 1mg/kg every 12 hours or 1.5 mg /kg /24 hours . دوز 12 ساعته در افراد چاق بالاتر از 100 کیلو و یا با لخته بزرگ و افراد با سابقه سرطان ارجح است. لزومی به اندازه گیری فعالیت  Anti-Xa وجود ندارد به جز در موارد 1. افراد چاق 2. مشکل کلیوی 3. وزن زیر 45 کیلو و حاملگی.

هپارین معمولی: ابتدا 80 واحد برای هر کیلو وزن و سپس 18 واحد برای هر کیلو وزن هر ساعت. میتوان این دوز را هر 4 یا 6 ساعت هم داد.  aPTT باید بین 1.5 تا 2.5 باشد.

وارفارین: حتما باید با هپارین بمدت 5 روز تجویز شود. چرا که پروتئین های وابسته به ویتامین K که شامل پروتئین های ضد انعقاد را هم سرکوب می کند.

دابیگاتران: فعلا تا مطالعات بیشتر فقط در موارد لخته خون در اندام ها تحتانی بکار می رود.

فونداپارینوکس به  اندازه هپارین موثر هست.

در موارد خونریزی بعلت هپارین از پروتامین زینک استفاده می شود؛ گرچه اثر کاملی روی فعالیت Anti-Xa ندارد. برای موارد که وارفارین استفاده کرده اند ویتامین K استفاده می شود.

در مواردی که علتی برای آمبولی وجود داشته و آن رفع شده 3 ماه درمان با وارفارین کافی است. در مواردی که علت نا معلوم بوده بین 3 تا 6 ماه درمان با وارفارین صورت می گیرد. در صورت آمبولی یا لخته خون در اندام تحتانی 2 بار یا بیشتر وارفارین تا ابد داده می شود.

بیماران با Venous thromboembolism  و سرطان بهتر است در شش ماه اول با هپارین کم وزن و سپس بر اساس موقعیت مریض یا با وارفارین یا هپارین کم وزن درمان شوند تا زمانی که سرطان درمان شود و یا تا آخر عمر مریض.

برای مشاهده تصاویر مرتبط اینجا کلیک کنید.

دیدگاه‌ها   

0 #102 ali sabetpour 1396-03-12 11:48
نمی تونم نظر بدم
نقل قول کردن
0 #101 نجوا 1396-02-01 00:41
سلام آقای دکتر
برادر من درست 15 روز بعد از عمل جراحی دیسک کمر فوت شد. جنازه کالبد شکافی نشد به خواسته پدرم و پزشکان جراحش علت را سکته قلبی اعلام کردند.اما برادرم بعد از عمل از تنگی نفس و درد در قفسه سینه شکایت داشت که به نظر این پزشکان ضعیفی اعلام شد و آمپول های ب کمپلکس و قرص کلسیم تجویز شد. درست روز بعد از مصرف این دارو ها با تنگی نفس فوت شد و این برای من خیلی سوال است با تحقیقاتی که کرده ام برادرم دچار آمبولی ریه شده است و پزشکان تشخیص نداده اند خواهشمندم من را ازین وضعیت نجات دهید. در ویزیتهای این جراحان حتی یک بار نوار قلب یا فشارخون از برادرم گرفته نشد و تمام این موارد برای من سوال است....
نقل قول کردن
0 #100 alisabetuk 1395-05-22 21:51
سارا: اگر آمبولی اتان غلت داشته 3 تا 6 ماه دارو کافی است
نقل قول کردن
0 #99 alisabetuk 1395-05-22 21:36
جاوید: اگر علت آمبولی مشخص باشد مثلا پرواز طولانی یا شکستگی باشد نه بین 3 تا 6 ماه کافی است. اما اگر علت آمبولی نامشخص با تا آخر عمر دارو گرفت. ّاید با مریض صحبت شود. الان داروی Xalerban در ایران توسط عبیدی تولید میشود و درد سر های وارفارین را ندارد
نقل قول کردن
0 #98 alisabetuk 1395-05-20 18:16
معمولا خلط خونی ناشی از آمبولی محیطی است. که مغمولا کم خطر تر از آمبولی های مرکزی هستنذ. البته دی دایمر مثبت ارزشی چندانی نداره. باید ct pulmonary angio کرد
نقل قول کردن
-1 #97 زهرا 1395-05-15 00:56
سلام. برادرم یک روز بعد از عمل جراحی فتق نافی با احساس درد در ساق پا و خلط خونی به بیمارستان مراجعه کرد. بعد از تست دی دایمر که 1750 بود بستری شد و یک هفته هپارین و وارفارین دریافت کرد الان وضعیت عمومی خوبی داره ولی فقط خلط خونی داره و.هنوز بستری هست. این موضوع خیلی نگرانمون کرده. تا کی این خلط های خونی ادامه داره؟ آیا خطری برادرم را تهدید می کند. ممنون میشم پاسخ بدید
نقل قول کردن
+2 #96 سارا درزی 1395-05-11 16:32
سلام.با تشخیص آمبولی ریه
من ۲ماهه تحت درمان با دابیگاتران هستم.
الان فشار ۱۴_ و تب زیاد دارم...چه باید کرد؟
نقل قول کردن
0 #95 سارا درزی 1395-05-11 16:19
سلام. من با تشخیص آمبولی بستری شدم الان مدت ۲ماه از دابیگاتران استفاده میکنم.
الان دچار فشار‌خون ۱۴و تب شدم.. چه باید کرد؟
نقل قول کردن
0 #94 جاوید 1395-05-02 11:56
سلام اقای دکتر من ۴۳ سال دارم سال گذشته دچار امبولی ریه و پا شدم ۲هفته بستری شدم .دکترم گفته گه تا اخر عمر باید وارفارین مصرف کنم. شنیدم که با عمل جراحی میشه برطرفش کرد و دیگه دارو مصرف نکنم.ایا صحت داره؟ممنون میشم اگر پاسخ بدین.
نقل قول کردن
-1 #93 alisabet 1395-03-13 21:08
بله ؛ مسافرات های هواِیی و همچنین وجود واریس از عوامل ایجاد DVT می باشد
نقل قول کردن

نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید

اطلاعات تماس

  • آدرس : تهران,میدان ونک؛ خیابان ملاصدرا؛ خیابان شیخ بهایی جنوبی، بن بست نصرتی، پلاک 4 طبقه سوم، واحد 12
  • پست الکترونیک : این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • تلفن تماس : 88050421
  • موبایل 09029120011