درمان آسم سخت …
تقریبا هفت درصد از آسمی ها ٬ آسمی ها سخت به درمان جواب دهنده هستند. گفته می شوند , و حدود جهار درصد آسم شدید دارند. آسم غیر قابل کنترل از اسپری های سابوتامول زیاد استفاده می کنند ٬ فعالیت روزانه مختل شده یا بیداری شبانه داشته باشند یا دو یا بیشتر حملات آسمی داشته باشند و دو یا بیشتر کوروس کورتون در سال گذشته استفاده کرده باشند و یا یک یا بیشتر بستری در بیمارستان بعلت آسم داشته باشند.
آسم سخت درمان شونده رو به آسمی میگویند علیرغم استفاده از کورتون استنشاقی متوسط تا شدید همراه با یک کنترل کننده دیگر کنترل نمی شود ویا نیاز به کورتون خوراکی برای کنترل علايم دارد. آسم شدید را به آسمی هایی گفته میشود که علیرغم این درمان ها و کنترل نمیشوند.
حدود دوازده درصد از آسمی ها٬ آسمی ها سخت هستند که در واقع قسمتی از آسم سخت به درمان جواب دهنده هستند.
اول باید تست های را باید تکرار کرد و بدین وسیله حدود یک سوم از این بیماران تشخیص دیگری پیدا خواهند کرد. در صورت شک به آسم تست تحریکی مثل متاکولین ٬ تست انتشار ی و تست کامل ریوی انجام میشود. سی تی اسکن ریه هم مهم است . دومین مسیله عوامل دخیل در آسم هستند شامل تکنیک بد استفاده از اسپری ها٬ سیگار کشیدن٬ استفاده ناکامل از داروها و آلودگی های محیطی است. همچنین باید مسایلی مثل رفلاکس٬ سینوزیت٬ آپنه خواب٬ کمبود ایمنو گلوبلین ها ٬ بیماری های قلبی و افسردگی را مد نظر داشت.
سومین مطلب به بهبود درمان هست٬ بیمار باید در مورد کنترل آسم فرهنگ سازی شود در مورد داروهای آسم دانش داشته باشد. نحوه استفاده از اسپری ها را بداند و پلن خوبی را در خانه داشته باشد. درمان آسم باید شامل کورتن استنشاقی با دوز بالا به اضافه لابا و دارویی مثل سالبوتامول باشد. همچنین داروهایی مثل لاما و مونتولوکاست هم در نظر گرفته می شود. به علاوه رژیم خوب٬ ورزش٬ کاهش وزن٬ اجتناب از آلرژن ها٬ واکسن آنفولانزا و تمرین تنفسی باید یاد داده شود. هر درمان جدیدی را باید سه تا شش ماه امتحان کرد.
تشخیص و درمان آسم شدید
ابتدا باید نوع فنوتایپ آسم را تشخیص داد. نوع دوم آسم شامل آسم های آلرژیک و ااوزینوفیلیک می باشد. نوع غیر دوم همراه است با چاقی و سیگار کشیدن و نوع نوتروفیلیک. نوع دوم التهاب در ۵۰ درصد از بیماران آسم شدید دیده می شود و به دارو های بیولوژیک جواب می دهد. در این نوع افزایش ااوزینوفیل ها در خون و خلط و افزایش ان اوی تنفسی دیده می شود. داروهای بیولوژیک باید در این نوع آسم های شدید استفاده شوند.
اگر شواهدی مبنی بر التهاب تایپ دو وجود نداشته باشد٬ باید آی جی ای خون٬ تست های پوستی٬ برونکوسکوپی و تعیین التهابی خلط و اچ آر سی تی انجام شود. در صورتی که بیمار به درمان های بیلوژیک جواب نداد باید درمان برونکوسکوپی با ترموپلاستی مد نظر باشد.
درمانها:
کورتن استنشاقی درمان اصلی آسم است. علی رغم نگرانی های بیماران و پزشکان ترکیب آن با لابا بی خطر است گرچه احتمال حملات شدید را که به بستری شدن نیاز دارد کاهش نمی دهد.
اضافه کردن لاما به کورتن استنشاقی بریا بیماران بالاتر از ۱۲ سال مناسب است. اما این اضافه کردن ارجحیتی به اضافه کردن لابا ندارد.اضافه کردن لاما به کسی که در حال گرفتن ترکیب کورتن استنشاقی و لابا هست و در واقع به درمان سه تایی گفته می شود کمکی به بهبود کنترل آسم نمی کند.
مونتولوکاست و کورتن استنشاقی با دوز بالا می تواند یک راه دیگر باشد. گرچه ماکرولیدها در کنترل آسم شدید استفاده می شوند اما شواهد کافی در این زمینه وجود ندارد.
درمان های بیولوژیک:
درمان های بیولوژیک در تایپ دوی التهابی استفاده می شوند و شامل اومالی زو مب ( زولیر)٬ مپولیزومب (نوکولا)٬ رسلیزومب٬ دوپیلومب و فسرنا می باشد. رزلیزومب هم تزریقی وریدی است و هم می توان زیر جلدی باشد ولی بسیار گران است وماهی تا ۶۰۰۰ دلار برای بیمار هزینه دارد. مپولیزومب٬ دوپیلومب و بنرالیزومب در بیماران بالاتر از ۱۲ سال می توانند استفاده شود. اومالیزومب از ۶ سال به بالا و رسلیزومب از ۱۸ سال به بالا قابل استفاده است.
یک مطالعه وسیع در ۲۰۱۴ نشان داد که اما لیزومب که یک آنتب بادب ضد آی جی ای می باشد در کاهش حملات آسم٬ کاهش بستری شدن و کاهش استفاده از کورتن های استنشاقی در بیماران آسم آلرژیک یا آنهایی که آی جی ای بالایی دارند استفاده می شوند. اماریزومب برای بیمارانی است که آسم آلرژیک دارند و تست پوستی مثبت و افزایش آی جی ای در پنل آلرژرهای تنفسی دارند.
مپولیزومب و رسلیزومب آنتی بادی های ضد اینترلوکین ۵ هستند. در بیمارانی که ااوزینوفیل بالایی دارند این داروها به طور متوسطی موجب کاهش حملات آسم شدید و بهبود کیفیت زندگی آنها می شوند. مپولیزومب موجب کاهش استفاده از کورتن های خوراکی می شودو هر دوی این داروها در آسم ااوزینوفیلیک شدید به طور ممتد می تواند استفاده شود.
بن رالیزومب٬ ااوزینوفیل ها را مورد هدف قرار می دهد به وسیله ی رسپتر آلفای اینترلوکین ۵. در بیماران با آسم شدید غیر قابل کنترل بنرالیزومب به طور متوسطی موجب کاهش حملات آسم و کاهش استفاده از کورتن های خوراکی می شود. این دارو در درمان های نگهدارنده بیماران ااوزیفینک شدید استفاده می شود.
دوپیلومب رسپتور آلفای اینترلوکین ۴ را مورد هدف قرار می دهد و در بیماران متوسط تا شدید غیر قابل کنترل آسمی موجب کاهش حملات آسم می شود. همچنین این دارو موجب کاهش استفاده از کورتن های خوراکی و میزان حملات آسمی می شود.
ترموپلاستی برونکیال٬ این درمان در زمان برونکوسکوپی با استفاده از ابلیشن ریدیو فرکونسی سلول های صاف راه های هوایی انجام می شود و باعث کاهش اسپاسم برونش و کاهش هایپر پلازی راه های هوایی می شود.
مطالعه وسیع روی این درمان نشان داد که به طور متوسطی کیفیت زندگی را بهبود می دهد و میزان حملات آسمی را در بیماران متوسط تا شدید آسم کاهش می دهد اما اثر قابل ملاحظه ای در کنترل آسم ندارد. این درمان باعث افزایش موربیدیتی آسم می شود که شامل حملات شدید آسم در طی شش هفته بعد از درمان است. این درمان فقط در آسمی های شدیدی که به درمان های دارویی جواب نمی دهند مورد استفاده قرار می گیرد.
تغذیه:
مطالعه بر روی ویتامین دی گرچه نشان داد اکثر بیماران آسمی مقدار ویتامین دی شان کم بود ولی درمان ویتامین دی میزان حملات آسم را کم نکرد و موجب بهبود علایم بالینی آسم نشد. کمبود ویتامین دی موجب جلوگیری از نقص درمانی یا حملات آسم نمی شود. استفاده از مواد سویا هم اثری در کنترل آسم ندارد.
تمرین تنفسی در کاهش علایم ناشی از تهویه زیاد آسمی انجام می گیرد و شامل تنفس از راه بینی و تمرینات ریلکسیشن می باشد. مطالعه بزرگ نشان می دهد که تمرین تنفسی موجب بهبود کیفیت زندگی٬ بهبود علایم آسم٬ بهبود تست های ریوی و کاهش حملات آسم می شود.