برخی از مسائل به روزشده در مورد آمبولی ریه :
در بیماران ناپایداری که بعد از احیا؛ شک بالینی به آمبولی وجود داشته باشد باید هپارین غیرفرکشن شده استفاده شود و تصویر برداری سی تی پی آ انجام شود.
در بیماران ناپایدار؛ اگر تصویر برداری پورتابل سی تی یا پرقیوژن قابل انجام نیست باید اکو قلب انجام شود تا اگر لخته در قلب راست دیده شد یا ناهنجاری حرکتی دیواره‌ها دیده شد که آپکس را در گیر نمیکند و یا بزرگ شدن دهلیز راست دیده شود؛ آنگاه داروی ترومبولایتک باید استفاده شود. آگر اکو هم نبود و شک به آمبولی زیاد بود باید پزشک در مورد استفاده از ترومبولاتیک‌ها تصمیم بگیرد چرا که آنها ممکن است زندگی بیمار را نجات دهند. حتی اگر بیماری که روی آنتی گوآگولانت‌ها است و ناگهان ناپایدار شد باید روی استفاده از تروکبولاتیک‌ها فکر شود.
در بیماری که احتمال آمبولی متوسط تا پایین است، ولی ناپایدار، باید آنتی گوآگولانت استفاده شود ولی ترومبولاتیک استفاده نشود.
مثلا بیماری که هوشیار نیست و ناپایدار بعلت آمبولی ریه و نیاز به وازو پرسور ها با دوز بالا دارد باید ترومبولاتیک استفاده شود. اگر بیماری فشار خون پایین دارد برای بیست دقیقه ولی هوشیار است و راحت تنفس می کشد و اکسیژن زیادی نیاز ندارد همان آنتی گواگولانت ها کافی است .
هموداینمیک ناپایدار به بیمارانی اتلاق می شود که افت فشار سیتولیک زیر 90 میلیمتر جیوه است یا افت فشار سیستولیک بالاتر 40 میلیمتر جیوه برای مدت بیشتر از 15 دقیقه؛ یا افت فشار خون نیاز به وازوپرس ها دارند. تقریبا 8 درصد از آمبولی ها را تشکیل می دهد و بعلت آمبولی بزرگ اتفاق می افتد.
کمک تنفسی می تواند بصورت دادن اکسیژن و ونتیلاسیون باشد. باید توجه کرد که خود ونتیلاسیون می تواند باعث کاهش بیشترفشار خون شود که غلت آن افزایش فشار درون قفسه صدری و کاهش برگشت خون به دهلیز راست میشود. از طرفی مطالغات جدید نشان می دهد که زیاد دادن مایعات در حالیکه بطن راست تحت فشار است می تواند موجب کاهش کاردیاک آوتپوت شود و موجب ایسکمی و کش آمدن بیش از حد بطن راست شود.
نوراپی نفرین ترجیح داده میشود چون کمتر باغث تاکی کاردی میشود. سایر دارو ها دوپامین و اپی نفرین هستند که البته می توانند تاکی کاردی با افت فشار خون شوند.
دوپامین باعث افزایش قدرت عضلات قلب میشود ولی می تواند باعث وازودالاتاسیون شده و کاهش فشار خون ایجاد کند. برای جلوگیری از این حادثه با نواپی نفرین استفاده میشود. بتدریج که کف ترازو افزایش قدرت ماهیچه ای قلبی بر وازدیلاتاسیون چربید ؛ نواپی نفرین را قطع می کنیم.
آمبولی زین اسبی بر روی تقسیم شریان ریوی سوار میشودو غالبا تا شریان های راست و چپ ریوی گسترش می یابد. تقریبا سه تا 6 درصد از آمبولی ها را تشکیل می دهد. تقریبا 22 درصد این آمبولی ها منجر به وضعیت ناپایدار و 5 درصد هم منجر به مرگ می شوند. لخته در حال حرکت هم هنوز از قلب به ریه نرسیده و با مرگ و میر 40 درصدی همراه است.
اکثرآمبولی ها از اندام تحتانی منشا می گیرند. 50 درصد بیماران با دی وی تی های پروگزیمال اندام تحتانی آمبولی همزمان دارند. لخته در ساق بندرت به ریه آمبولی می دهد و دو سوم آنها خود بخود حل میشوند. اما اگر لخته در ساق حل نشود در یک سوم موارد به پرگزیمال می رود که می توانند آمبولی ایجاد کنند. گرچه آمبولی از عروق اندام فوقانی و شکمی نامحنمل هست ولی می تواند اتفتق بیوفتد. اغلب لخته ها در محل دو شاخه شدن و دریچه های وریدی اتفاق می افتد.
آمبولی ها معمولا متعدد هستند و بیشتر در لوب های تحتانی قرار می گیرند. در 10 درصد از موارد در سگمان ها یا ساب سگمانت هاقرار می گیرند که منجر به انفارکتوس ریه می شوند. اینها درد قفسه سینه دارند و هموپتزی یعلت التهاب شدید پرده پلورال.
تغییرات گازی شامل کاهش اکسیژن ؛ کاهش دی اکسید کربن و آلکولوز تنفسی می باشد. وقتی انسداد عروق ریوی به 75 درصد می رسد بطن راست باید فشار سیستولیک را به میزان 50 میلی متر بالا ببرد تا خون کافی به ریه برسد. وقتی قلب نمی تواند چنین کاری بکند تفت قشار خون اتفاق می افتد. بنابراین در افراد با قلب سالم آمبولی چند تایی می تواند منجر به کاهش فشار خون شود. در افراد با مشکل قلبی ولی آمبولی ها کوچک هم منجر به افت فشا خون می شوند.
شایع ترین علامت آمبولی تنگی نفس و سپس درد قفسه صدری پلورتیک است. سرفه و علایم دی وی تی هم می تواند رخ دهد. برخی از بیماران با آمبولی درشت هم می تواند کم علامت باشند. خلط خونی علایم ناشایعی است.
اکثر آمبولی ها لوبار ؛ سگمنتال یا ساب سگمنتال هستند. شیوع بیماری حدود 112 در صد هزار می باشد. میزان مرگ و میر سالانه بین 4 تا 13 دصد می باشد. ریسک فاکتور های آمبولی ریه شامل ژنتیک ؛ اکتسابی مانند جراحی ها و ؛ و غیرو مانند چاقی ؛ سیگار کشیدن می باشد. تقریبا نیمی از بیماران با لخته در ران مبتلا به آمبولی ریه می شوند. اگر بیمار علایم ناپایداری باشد بجای سی تی آنزیو میتوان اکو و داپلر اندام تحتانی می توان انجام داد.
آنتی گواگولانت ها :
باید ابتدا نمره ولز را حساب کد .
علایم دی وی تی 3 امتیاز
تشخیص دیگر از آمبولی وجود نداشته باشد 3 امتیاز
تاکی کاردی 1.5 امتیاز
بی حرکتی بیشتر از سه روز یا جراحی در 4 هفته گذشته 1.5 امتیاز
سابقه دی وی تی 1.5 امتیاز
هموپتزیز 1 امتیاز
بدخیمی 1 امتیاز
ریسک بالاآمبولی امتیاز بالاتر از 6 . ریسک پایین آمبولی ریه امتیاز کمتر از دو. امتیاز 2و3و4و5و6 احتمال متوسط آمبولی ریه.
باید ریسک خونریزی را هم در نظر گرفت . و بر اساس جدول بیماران را به ریسک پایین خونریزی ؛ ریسک متوسط خونریزی و ریسک بالای خونریزی تقسیم کرد.
بیماران با معیار های هموداینامیک سالم و آمبولی تشخیص داده شده است و باید ضد انعقاد بگیرند.
بیماران با ریسک پایین خونریزی ضد انغقاد شروع می شود.
آنهایی برای ریسک بالای خونریزی دارند و یا ؛ضد انعقاد کنتراندیکاسیون دارد باید فیلتر در ونا کاوا گذاشته شود؛ فرقی نمی کند .
برای افراد با ریسک متوسط تا بالا خونریزی ؛ مثلا فردی با سن بالای 75 و احتمال خوردن زمین فیلتر گذاشته میشود.
برای این بیماران استیبل تروبولاتیک نباید داده شود. اما همین بیماران با آمبولی بزرگ یا نیمه بزرگ باید تحا مراقبت زیاد باشند و در صورت لزوم ترومبو آمبولیک داده می شود. مثلا فردی با لخته بزرگ ؛ فشار روی بطن راست ؛ نیاز به اکسیژن بالا یا با تاکی کاردی بالا باید ترومبوآمبولیک بگیرد.
ضد انغقاد اولیه قبل از تشخیص دقیق آمبولی؛
بیماران با ریسک پایین ؛ کمتر از دو درصد احتمال خونریزی در طول سه ماه هه دارند. پس آنتی گواگولانت ها باید اگر احتمال آمبولی ریه زیاد باشد یا ریسک متوسط ولزی آمبولی دارند ولی بررسی ها بیشتر 4 ساعت طول می کشد و یا ولز آنها کمتر از 2 باشد و بررسی بیشتر 24 ساعت طول می کشد ؛ شروع نمود.
در بیمارانیی
بیماران با ریسک بالای خونریزی مثل آنهایی که کنتراکسیون مطلق آنتی گواگولانت دارند مثل اخیرا جراحی کرده اند؛ حونریزی فعال دارند ؛ سکته مغزی ناشی تز خونریزی داشته اند یا آنهایی که ریسک خونریزی بالا دارند مثل دایسکشن آیورت ؛ تومورهای داخل سر یا سنون فقرات ؛ آنتی کواکولانت امپریکال نباید داد. با ید تست های تشخیصی سریع انجام داد تا اگر آمبولی باشد از فیلتر داخل کاوا ؛ یا امبولکتومی استفاده کرد.
بیماران با ریسک متوسط یا بالا خونریزی: ممکن در عرض سه ماه بین 3 تا 13 درصد خونریزی کنند. باید پزشک تصمیم بگیرید . مثل نویسندگان آپ تو دیت آنهایی که ولز آنها ریسک بالای آمبولی ریه را تشخیص می دهد ؛ مشکلات شدید تنفسی دارند یا گذاشتن فیلتر زمان زیاد طول بکشد ؛ آنتی گواگواتنت امپریکال استفاده میشود.
قاعدگی ؛ خون دماغ یا هموپتزی ضعیف مانع استفاده از آنتی کواگولانت نمی شوند.
نوع این آنتی کواگولانت ها مثلا در افراد پایدار می تواند هپارین های سبک وزن باشد البته بیمار نارسایی کلیوی نداشته باشد.
درمان محدود:
اکر آمبولی رد شود باید آنتی گواگولانت ها قطع شود.
در بیماران با آمبولی پایدار ترومبولازیز نباید انجام شود.
در روز های بین 0 تا 10 : اکثر کسانیکه دی وی تی پروگزمال دارند ؛ یا دی وی تی علایم دار باشد با ضد انعقاد استفاده شود. بیماران با آمبولی علامت دار و اکثرآمبولی های سابسگمنتال باید ضد انغقاد بگیرند. بیمارانی که ریسک خونریزی آنها زیر 2 در صد باشد باید ضد انغقاد بگیرند . و کسانیکه ریسک خونریزی بیشتر از سیزده درصد باشد نباید ضد انغقاد بگیرند.
کدام ضد انغقاد
اول ؛ هپارین کم وزن است . دوم فنداپارینگس ؛ هپارین معمولی و داروهای ضد فاکتور ده.
آپتودیت پشنهاد می کند که برای افراد غیر حامله ؛ با جی ف آر بالای 30 و کسانیکه سرطان فعال ندارند ؛ هپارین کم وزن ؛ فونداپارینکس ؛ ریوروگسابان یا آپیکسابان شروع شود. مطالعات نشان می دهد که فونداپارینکس و هپارین کم وزن بر هپارین معمولی ارجح است. مطالغات نشان می دهد که داروهای خوارکی ضد انغقاد با اثر وارفارین و هپارین ها دارد.
آپیکسابان و ریوروکسابان بعنوان ضد انغقاد از روز اول می توانند استفاده شوند. اگر گیر نیامد باید هپارین ها اشتفاده شوند.
اگر دابگانران یا اندوکسابان استفاده شد باید اول هپارین ها داده شوند برای 5 روز و سپس این دارو شروع شوند البته نباید با هم داده شوند.
داروهای ضد انعقاد خوراکی را نباید به بیماران نا پایدار داد. وارفارین به تنهایی نباید در بیماران بیماران انغقادی در روز های اول استفاده شوند و با هپارین باید استفاده شود تا به ضد انقعاد کامل برسد.
اگر آمبولی وسیع باشد یا دی وی تی بزرگ هپارین معمولی استفاده شود تا اگر بیمار به جراحی نیاز داشت شش ساعت قطع گردد و جراحی انجام شود و بعد دوباره هپارین شروع شود.
در بیماران چاق می شود جهت اطمینان از ضد انغقاد کامل هپارین معمولی داد تا پی تی تی بین یک نیم تا دو نیم شود.
در بیماران با بدخیمی هپارین کم وزن در صورتیکه سی آر بالاتر تر 30 باشد ارجح هست .
در حاملگی هپارین کم وزن ترجح است . اگر کاهش هپارین وجود داشت و علتی بجز هپارین پیدا نشد باید به سندرم هیت توجه کرد.
اگر ترومبوسیتوپنی به کمتر از 50% رسید و منیمم آن بیشتر ازبیست هزار ؛ و اینها در 5 تا 10 روز بعد از شروع هپارین سندرم هیت رامد نظر داشته باشیم . درمان های ی که در ایران وجود دارد آپیکسابان ؛ ریوروکسابان است . وارفارین به تنهایی نمی توان استفتده کرد چون در روزهای اول می تواند موجب کاهش پروتیین سی و اس شده و تومبوز و گانگرن اندام تحتانی ایجاد کند.
برخی افراد با علایم کلنیکی خوب می توانند در منزل درمان شوند.
پروتامین آنتی دوت هپارین معمولی و بشکل کمتری برای هپارین کم وزن است. در بیماران کم وزن زیر 45 و چاق و بیماری کلیوی بهتر است از هپارین معمولی استفاده کرد.
همه کسانیکه که مبتلا به بیمارهای لخته ای می شوند نیاز به بستری شدن ندارند. در مواردی حال بیمار خوب می باشد و افراد داخل خانه قابل اعتماد هستند می تواند آمپول زیر جلدی بزنند و یا دارو هایی مثل آپیکسابان و زاربان به بیمار بدهند و در صورت بد حال بیمار را به بیمارستان بیاورند می توان بیمار را در خانه درمان کرد.
بیشترین ریسک آمبولی در چند روز اول می باشد. بنابراین ضد انغقاد فورا باید شروع شود. پتی ؛ پتتی و آی ان آر باید اندازه گیری شودقبل از شروع ضد انغقاد ها.
هپارین کم وزن باید در مواردی که بیمار سرطان دارد ؛ حامله است و یا دارو های دابیگاتران یا وارفارین یا اندوکسابان مضرف می شود باید شروغ شود.
دوز کلکسان یک میلی برا هر کیلو دو بار در روز یا یک و نیم برای هر کیلو یکبار در روز می باشد. در مطالعات گوناگون نشان داده شده که هپارین کم وزن از هپارین معمولی موثر تر می باشدو سرعت از بین رفتن لخته زیادتر و احتمال خونریزی کمتر ؛ عود لخته و مرگ و میر کمتر می باشد. دوز دو بار در روز معادل یکبار در روز موثر است ؛ ولی احتمال خونریزی و عود در دو بار در روز کمتر است. همچنین هپارین کم وزن احتمال هیت سندرمی کمتری دارد. ولی جهت خنثی سازی پروتامین اثر کمتری روی هپارین کم وزن دارد. پی تی تی هدف بین هفتاد تا صد و ده باید باشد. در صورت ادم یا چاقی یا ای جی اف آر کمتر از سی یا در مواقعی که باید اثر هپارین از بین برود باید از هپارین معمولی استفاده کرد.
مطالعات گوناگون نشان می دهد که تا شصت درصد از بیماران ممکن است تا بیست چهار ساعت اول و تا سی در صد تا سه چهار روز اول به مقدار دلخواه ای پی تی تی نمی رسند. که باید بین یک و نیم تا دو نیم برابر باشد. در روش تجویز بر اساس وزن ابتدا هشتاد میلی گرم برای هر کیلو دوز اول داده می شود. بعد هیجد میلی برای هرکیلو در هر ساغت . شش ساعت دیگه مقدار هپارین بر اساس پی تی تی تغییر می کند. مطالغات مختلف نشان داده که رژیم بر اساس کیلو در بیست چهار ساغت اول بهتر هدف پی تی تی رابدست آورده و مقدار کمتری خونریزی دارد.
هپارین کم وزن کمتر استیوپورز ایجاد می کند. میتوان به بیمار سرپایی هم داد . بیماران کمتر از 45 کیلوگرم بهتر است هپارین معمولی استفاده شود.
مطالغه یی نشان داد که در بیماران چاق بهتر است بر اساس وزن به بیمار هپارین کم وزن داد. همچنین اگر چه ای پی تی تی کمتر از دو نیم با افزایش لخته همراه است ؛ ولی رابطه ای بین پی تی تی بالای دو نیم و خونریزی وجود ندارد.
در 24ساغت اول باید هپارین مداوم زد تا به هدف ای پی تی تی نزدیک شد. اگر هدف ای پی تی تی زیر نرمال باشد بخصوص در موارد دی وی تی پروگزیمال موجب عود لخته می شود.
در مطالعی دیگر اثر بخشی هپارین معمولی و کم وزن مشابه نشان داده شد.
عوامل مستغد کننده بزرگ آمبولی و لخته شامل جراحی بالاتر تراز 30 دقیقه ؛ بی حرکتی بیشتر از 3 روز ؛ سزارین
عوامل مستعد کننده کوچک آمبولی: جراحی های کوچک ؛ بستری در بیمارستان کمتر از 3 روز حاملگی ؛ درمان با استروژن و کاهش حرکت بیشتر از 3 روز
عوامل مستعد کننده همیشگی برگشت پذیر؛ بدخیمی قابل درمان ؛ التهاب روده مزمن ؛
غوامل مستعد کننده همیشگی غیر قابل برگشت: نارساِیی قلب مزمن ؛بدخیمی های متاستاتیک و ترومبوفیلی های ژنتیک
درمان ضد لخنه بین 3 تا 6 ماه و گاها تا 12 ماه می باشد.
برای بیمارانی که حامله نباشند و نارسایی شدید کلیه ندارند دارو های ضد لخته مثل ریوروکسابان ؛ آپیکسابان ؛ دابیگاتران و اندوکسابان بجای وارفارین داده میشود.
فاکتور های مهار کننده فاکتور ده؛ برای اغلب بیماران همواستات که حامله نیستند ونارسایی شدید کلیوی ندارند و مبتلا به سرطان فعال نمی باشند با ثبات این دارو ها ارجح می باشد. آبپیکسابان و ریوروکسابان بدون هپارین 5 روزه اولیه و دابیگاتران و اندوکسابان باید یک هپارین اولیه پنج روزه بگیرند. اینها مدت طولانی تر در شبانه روز ضد لخته می گیرند و احتمال خونریزی کمتری دارند. اینها برای بیماران غیر پایدار ؛ نرومبوس ایلويلوفمرال بزرگ ؛ بیماران حامله مناسب نیستند. گرچه در بیماران با نارسایی شدید کلیه نارسایی هستند در نارسایی متوسط ؛ دوز آنها می تواند تسحیح شود. در نارسایی شدید کبد هم که آی ان آر بالا می رود بهتر می روند باید از اینها استفاده نشود.
برای آنها که دچار نارسایی شدید کلیه هستند باید وارفارین استفاده شود.اثر وارفارین می تواند خنثی شود ولی احتمال خونریزی آنها بیشتر از داروهای مهار کننده فاکتور ده می باشد. در هپاتیت سی و اس کنترااندیکاسیون نیستند ؛ و در صورت احتمال نکروز پوستی می توان با هپارین معمولی همزمان داده شود .
هپارین کم وزن هم برای بیماران حامله و با بیماران با سرطان مناسب است . در بیماران با نارسایی کبد هم داروی مناسب است . در بیماران با کیلیرانس کراتینن کمتر از 30 هم این دارو ها مناسب نیستند.
قنداپارینکس زیر جلدی زده میشودو زیر جلدی داده نمیشود. برای بیماران با هیت سندرم مناسب است .
در زمانیکه داروی ضد لخته داده میشود بخصوص در سه ماه اول باید درمان بدون قطع داده می شود چون در این مدت احتمال برگشت لخته بخصوص بالاست.
در بیماران با لخته اصولا درمان با ضد فاکتور ده شامل آبسکسان و ریوروکسان و آندوکسابان و مهار کننده ترومبین مثل دابیگاتران داروی منتخب هستند. بعد از خوردن این عوامل بعد از یک تا 4 ساعت ؛ مقدارش به بالاترین در خون می رسد. بنابراین بعد ازقطع هپارین کم وزن بعد از بین 6 تا 12 ساعت اگر دوز دو بار در روز ؛ و بین 12 تا 24 ساعت بعد از دوز یکبار در روز هپارین کم وزن ؛ دارو خوارکی ضد فاکتور ده استفاده میشود. این دارو ها همین اینکه هپارین معمولی قطع شد می توانند استفاده شوند.
داروی اندوکسان اگر کراتین کلیرانس بالاتر 90 باشد ممکن است اثرش کمتر باشد. آپیکسابان رو میشود خرد کرد و از راه لوله معده داد. ولی این مسیله در مورد دابیگاتران نمیشه انجام داد. مطالعه ای نشان داد که آپیکسابان کم تر ریوروکسابان خون ریزی میدهد.
در صورت ی که بیمار غیر حامله باشد و مبتلا به نارسایی شدید کلیه باشد ؛ باید وارفارین استفاده شود. وقتی وارفارین استفاده میشود فاکتور 2 ؛ 7؛ 9 و 10 که وابسته به ویتامین کا هستند کاهش پیدا می کنند. پس بالا رفتن آی ان آر بیشتر مربوط به کاهش فاکتور 7 می باشد . چون فاکتور 7 نیمه عمر کوتاهی دارد در نتیجه حدود 5 روز طول می کشد تا به اندازه کافی خصوصیت ضد انعقادی وارفارین عمل کند همچنین وارفارین موجب کاهش پروتئین سی و اس می شود و این خود باعث خصوصیت های افزایش لخته در بیمار می شود بنابراین در 5 روز اول باید به همراه وارفارین هپرین هم استفاده شود.
در مطالعات مختلف نشان داده شده که وارفارین موجب کاهش انعقاد مجدد و مرگ در هفته های اول تا سه ماه اول می شود.
مطالعات مختلف نشان داده شده که هپارین با وزن پایین به اندازه وارفارین موثر است. در یک مطالعه در سال 2011 نشان داده شد که استفاده از هپارین با وزن کم نسبت به وارفارین موجب کاهش سندروم بعد از ترومبز می شود.
فونداپارینوکس در بیماران نارسایی کلیه شدید با کراتینه کلیرانس کمتر از سی ممنوع است. این دارو در سندروم ایت استفاده می شود و در صورتی که کراتین کلیرانس بین سی تا پنجاه باشد ممکن است این دارو در خون بیش از حد تجمع پیدا کند. این دارو به اندازه هپارین کم وزن موثر است .
مدت درمان
احتمال برگشت لخته بعد از بیماریه لخته ای بدون علت در سال اول 10 درصد است در سال های بعد به 5 درصد کاهش پیدا می کند.احتمال دومین حادثه ی لخته بعد از یک بیماری لخته ای بدون علت در سال اول 15 درصد و در سال های بعد 7.5 درصد می باشد.
احتمال خونریزی در افراد کم ریسک در سه ماه اول 1.6 درصد است. احتمال خونریزی در افراد با ریسک متوسط ( یک ریسک فاکتور دارند ) در سه ماه اول 3.2 درصد و سالانه 1.3 درصد می باشد. احتمال خونریزی در سه ماه اول در افراد پرریسک ( دو یا بیشتر ریسک فاکتور دارند) در سه ماه اول 12.8 درصد و سالانه بیشتر از 6.5 درصد
در بیماران لخته در پروگزیمال اندام اگر مشکلی برای ضد انعقاد نباشد و فلگ ماسیا سرولادولنز وجود نداشته باشد، داروی ضد انعقاد
DVT ممکن است بدون علت باشد و یا بر عکس اغلب بعلت
علت لخته خون در ورید ها شامل تریاد ویرشو می باشد. اول تغییر در جریان خون ؛ التهاب در آندتلیوم و تغییر در جزییات خون. در مورد لخته در 80 % موارد ریسک فاکتور وجود دارد. 50% موارد ریسک فاکتور ها ژنتیکی بهمراه ریسک فاکتور های اکتسابی وجود دارند. در یک مطالعه در 56% 56% از بیماران سه یا بیشتر از زیسک فاکتور های ؛ بی حرکتی بیش از 48 ساغت ؛ در بیمارستان بستری شدن ؛ بدخیمی ؛ غفونت در سه ماه گذشته یا در بیمارسنان بستری بودن .
در مورد SVC
32%موارد در عرض 4 سال DVTمی شوند. 24% موارد متعدد موارد SVCپیدا می کنند. احتمال SVT در بیماران با فاکتور V لیدن ؛ موتاسیون پروترومیون G20210Aو یا کاهش پروتیین اس و سی بیشتر می شود. کسی که SVCمی کند احتمال DVT وPTE و هیجده و 7 درصد می باشد.
شایع ترین علت عامل ژنتیک مستعد کننده لخته ؛ موتاسیون فاکتور V لیدن و موتاسیون پروترمبین می باشد عامل 50 تا 60% عوامل لخته می باشند. بعد از آن کمبود پروتیین Sو C و آنتی ترومبین می باشد.
عامل دیگر در DVT بالا بودن آنتی بادی های آنتی فسفولید ) APL می باشد.
ترومبوفلیلیلا هم چنین ترومبوز ورید های مغزی و احشایی را شایع ترمی کنند.
شانس لخته گرفتن در کمبود پرو تیین اس ؛ آنتی ترومبین ؛ پروتیین سی و فاکتور لیدن 8 برابر ؛ 7.3 برابر و 2.2 برابر می بتشد. خانم ها در حاملگی و با خوردن قرص ضد حاملگی بشتر لخته می گیرند.
کمبود کوفاکتور دو معلوم نیست در ایجاد لخته نقش داشته باشد. ترومبوز وریدی در کمبود پلاسمینوژن 2 در برخی بیماران دیده شده است ولی اهمیت آن معلوم نیست. اهمیت کمبود فاکتور 8 هم در ایجاد لخته مغلوم نیست.
DVTپروگزیمال لخته ای است که در وریدهای پپلیتال . فمورال یا ایلیاک اتفاق بیافتد داروی ضد لخته برای همه ی این نوع
DVT ها فارغ از اینکه علامت داشته باشد یا خیر باید به این بیماران داروی ضد لخته داد.وقتی داروی ضد لخته شروع میکنیم
بهترین سود را بیمار در روزها و هفته های اول میبرد.
در مورد DVT های ایستال که شامل لخته های زیر زانو در ورید های ساق پا میباشد و شامل ورید های پپلیتال نمیباشد اکثراین
لخته ها در ورید تیبیال خلفی و پرونیال اتفلق میافتد در همین حال لخته در وریدهای عضلانی و تیبیال غدامی ناشایع میباشد.
قابل توجه است که این نوع لخته یعنی لخته ایستال تنها توسط سونوگرافی تمام اندام تحتانی قابل تشخیص است. درمان این لخته های
اکثرا توسط داروهای ضد لخته صورت میگیرد.
داروهای ضد لخته
- بیماران با علایم
در حال حاضر لخته های ایستال منفرد و علامت دار با داروهای ضد لخته درمان میشود البته اگر ریسک خونریزی
پایین باشد . اگر لخته در وریدهای عضلانی باشد و کوچک و تست D..دایمر منفی باشد برخی پزشکان سونوگرافی
اندام تحتانی را در بیماران با ریسک خونریزی بالا ترجیح می دهند .
بیمارانی که خصوصیت های زیر را داشته باشند و علامت دار نباشند یا بیماران علامت دار با خصوصیت های زیر
که برای در نظر گرفتن با سونوگرافی متوالی در نظر گرفته شده اند باید درمان ضد انعقاد استفاده کنند.
- دی وی تی های بدون علت
- دی دایمر بالای 500
- لخته های بزرگ که ورید های مختلفی رادرگیر کرده اند .مثلا بالای 5 سانتیمتر هستند و قطر بیشتر از 7
- میلیمتر دارند .
- لخته های نزدیک به ورید های پروگزیمال
- ریز فکتورهای دایمی مانند سرطان فعال
- بیماران با آمبولی ریه و یا دی وی تی قبلی
- بی حرکتی طولانی
- در بیمارستان بستری بودن
انهایی که درمان نمیشوند و دی وی تی ایستال منفرد دارند در یک سوم موارد به وریدهای پروگزیمال در طی دو هفته ی
اول گسترش پیدا میکنند.
بیمارانی که دی وی تی ایستال منفرد دارند گاها میتوانند با سونوگرافی متوالی زیر نظر گرفته شوند دلیل این موضوع این
است که نیمی از این بیماران نسبت به دی وی تی پروگزیمال آمبولی میدهند به عنوان مثال چندین مطالعه نشان داده است که لخته های مربوط به عضلانی نسبت به لخته های وسیع چند ورید عضلانی آمبولی آنها 3 درصد نسبت به 15 درصد میباشد مدت دقیق تحت نظر گرفتن این بیماران مشخص نیست اما ما این بیماران را به مدت هر هفته برای 2 هفته با سونوگرافی فشاری پروگزیمال زیر نظر میگیریم.اگر لخته حل شد که ضد انعقاد لازم نیست .اگر لخته وسعت پیداکرد به سمت ورید های پروگزیمال بیمار باید یک روش ضد انعقادی را شروع کند .اگر لخته اما به سمت وریدهای پروگزیمال حرکت کرد ولی هنوز لخته درعضلات ایستال وجود دارد باز هم پیشنهاد میشود که داروی ضد لخته شروع شود.
لخته هایی که در وریدهای عضلانی میمانند باید با سونوگرافی های متوالی تحت نظرگرفته شود .
درمان آمبولی های ریه
- در برخی از بیماران میتوان دزهای اولیه بیماران را در بیمارستان داد و بقیه را در خانه تجویز کرد در بیماران زیر میتوان بقیه ضد انعقاد رادر خانه داد.
- بیمارانی که احتمال مرگ کمی دارند
- بیمارانی که اکسیژن کمی دارند
- بیمارانی که برای درد نیاز به مواد مخدر زیادی ندارند.
- بیمارانی که دیسترس تنفسی ندارند.
- بیمارانی که فشار خون و ضربان قلب طبیعی دارند.
- بیمارانی که سابقه ی خونریزی ندارند و یا ریسک خونریزی ندارند.
- بیمارانی که بیماریهای زمینه ای قلبی و ریه ای و کبدی و کلیه ای و سرطان یا افت پلاکت ندارند.
- بیمارانی که از نظر فکری سالم هستند و در خانه فردی آنها را حمایت میکند.
- بیمارانی که دی وی تی ندارند.
برای اینکه شدت آمبولی را بسنجیم موارد زیر را در نظر بگیریم
- سن به عنوان یک معیار مثلا اگر سن فرد 50 باشد نمره ی آن 50 میشود
- جنس مرد 10امتیاز
- سابقه ی سرطان 30 امتیاز
- نارسایی قلبی 10 امتیاز
- بیماری مزمن ریوی 10 امتیاز
- نبض قلب بالاتر از 110 باشد 20 امتیاز
- فشار خون سیستولیک کمتر از 100 باشد 30 امتیاز
- تعداد تنفس بالاتر از 30 باشد 20 امتیاز
- درجه حرارت کمتر از 36 باشد 20 امتیاز
- گیجی بیمار 60 امتیاز
- اکسیژن خون کمتر از 90 درصد 20 امتیاز
- براساس جمع این امتیازات اگر امتیازها کمتر از 66 باشدکلاس 1 و اگر بین 66 تا 85 باشد کلاس 2 هر دوی این کلاس به عنوان آمبولی با ریسک پایین محسوب میشود.
- اگر امتیاز بین 86تا 105 باشد کلاس 3 و امتیاز بین106تا 125 کلاس 4 بالاتر از 125 کلاس 5 محسوب میشود.این کلاس ها به عنوان آمبولی با ریسک بالا محسوب میشود.
علی رغم اینکه درمان در منزل انجام میشود اما این درمان ناشایع میباشد.
بیماران باآمبولی سابسگمنتال
15 درصد از بیماران با امبولی علامت دار این آمبولی را دارند اما شیوع این آمبولی که علامت دار نیستند معلوم نیست سوال اینکه ایا باید این بیماران را درمان کرد معلوم نیست بعضی از متخصصان این بیماران را درمان میکنند بخصوص اگر که علت این آمبولی مشخص شود .به هر حال نحوه ی درمان این آمبولی در نویسندگان اسن مقاله به شرح زیر است
- این بیماران که علامت دار باشند یا نقص بالاتر از 2 بار داشته باشند باید درمان شوند این مسیله بخصوص در مورد کسانی که آمبولی بدون علت دارند و یا کسانی که سرطان فعال دارند یا در بیمارستان بستری هستند یا نقص متعدد در ریه ایجاد کرده اند و یا علامت دارند و یا ظرفیت قلبی تنفسی کمی دارند باید داروی ضد انعقاد بگیرند زمان گرفتن داروهای ضد انعقاد حداقل 3 ماه است.
- متخصصین اعتقاد دارند بیمارانی که یک نقص کوچک در ریه ایجاد کرده اند و شواهدی از انعقاد در جاهای دیگر ندارند و دی وی تی پروگزیمال ندارند میتوانند درمان نگیرند .
شواهد دیگر این است که در کسانی که تست مثبت کاذب دارند عدم وجود ریسک فاکتور دایم یا انهایی که عملکرد قلبی عروقی خوبی دارند دی دایمر طبیعی دارند و احتمال آمبولی آنها پایین است میتوانند با سونوگرافی متوالی تحت نظر باشند.سونوگرافی متوالی دوطرفه در دو هفته انجام می شود و اگر در طول این دوهفته علایم برگردد یا ثابت بماند باید در مورد وجود آمبولی تصویر برداری کرد.این استراتژی براساس این دلیل است که سونوگرافی ها بی ضرر اند و میتوانند در بیمارانی که احتمال لخته پایین یا متوسط دارند تکرار شوند.
طول مدت درمان
طول مدت درمان قطعی خیلی مشخص نیست ولی باید 3 ماه باشد البته در مواردی باید طول درمان نامحدود باشد بیمارانی که دی وی تی پرگزیمال میگیرند و یا آمبولی ریه علامت دار میگیرند باید به شکل نامحدودی داروی ضد لخته دریافت کنند همچنین بیماران با سرطان فعال همین طور است برای کسانیکه احتمال خونریزی زیادی دارند خطر خونریزی بیشتر از نفع داروی ضد انعقاد است .
تخمین زده میشود که وجود لخته بدون علت باعث میشود در سال اول احتمال لخته 10 درصد و در انتهای سال پنجم 30 درصد لخته میشود .
آسپرین به مقدار 100 میلی گرم در روز در بیمارانی که مبتلا به بیماری انعقادی بدون علت شده اند شانس انعقاد مجدد را به یک سوم تغییر میدهند.
کسانی که دچار بیماری انعقادی بدون علت و مکرر میشوند باید حتما داروی ضد انعقادی نامحدود بگیرند.کسی که بیماری انعقادی دوم گرفته باشد احتمال اینکه مجدد دچاربیماری انعقادی شود 50 درصد بالاتر است ار کسی که اولین بیماری انعقادی بدون علت گرفته است.یعنی احتمال انعقاد این بیماران 15 درصد در سال اول و 45 درصد در سال پنجم است.
بیمارانی که مثلا دچار انعقاد ایستال منفرد شده اند و ریز فکتورهای غیر قابل برگشت دارند مانند سرطان فعال سندرم آنتی فسفلیپد یا سابقه لخته ی خانوادگی مکرر دارند باید داروی ضد انعقاد نامحدود بگیرند .
نمونه ی دیگر بیمارانی است که دچار دو بار انعقادی با علت میشوند اینها شانس بیماری انعقادی دوباره بیشتر از بیمارانی است که یک بار بیماری انعقادی گرفته اند .
نویسندگان اعتقاددارند که 3 ماه درمان برای دی وی تی ایستال منفرد کافیست.شانس انعقاد مجدد نصف کسانی است که دی وی تی پرگزیمال گرفته اند .
اینکه برای بیماران با آمبولی سابسگمنتال و اتفاقی بدون علت داروی ضد انعقاد نا محدود استفاده کنیم چیزی نا معلوم است
برای کسانیکه دچار بیماری انعقادی با علت کوتاه مدت میشوند درمان 3 تا 6 ماه باید صورت گیرد.به هر حال برای کسانی که ریسک خونریزی بالایی دارند نباید داروی ضد انعقادی محدود بگیرند. برخی نویسندگان برای بیماری انعقادی دفعه ی دوم که علت هم دارد داروی ضد انعقاد نامحدود تجوبز میکنند.حتی اگر بیماری انعقادی با علت باشد ولی ریزفکتورهای مثل سرطان فعال آنتی فسفلیپید و دی وی تی ایستال منفرد بدون علت هم داروی ضد انعقاد نامحدود تجویز میشود اما سود این استراتژی در مورد آمبولی های سابسگمنتال اتفاقی وبدون علامت مشخص نیست .
مثلا ریزفکتورهای که بیماری انعقادی را احتمال برگشتش را زیاد میکنند و ما را متمایل به استفاده از داروهای ضد انعقادی نا محدود میکنند شامل بدخیمی های متاستاتیک و فعال .سندروم آنتی فسفلیپید و کمبود آنتی ترومبین 3 میباشد.فاکتورهای ضعیف تر برای احتمال برگشت شامل جنس مرد بودن سندروم پی تی اس و ظرفیت محدود قلبی عروقی و بیمارانی که آمبولی ریه مکرر میکنند و افزایش دی دایمر در عرض 3 ماه بعد از متوقف کردن داروی ضد انعقاد.
اگر دی دایمر نرمال در طب 3 ماه بعد از توقف داروی ضد انعقادی وجود داشته باشد احتمال انعقاد کم است.
در بیمارانی که داروی ضد انعقاد میگیرند احتمال خونریزی 2.7 در صد می باشد بااحتمال مرگ و میر 9.1 درصد
در میان ترومبوفیلی ها فاکتور 5 لیدن کمترین احتمال انعقاد را دارد سایر فاکتورهای ترومبوفیلی موجب افزایش ریسک انعقاد میشود و اکثر پزشکان برای بیماران انعقادی با این ناهنجاری ها داروی ضد انعقاد طولانی مئت استفاده میکنند.
نویسندگان اندازه گیری دی دایمر را برای تعیین طول مدت ضد انعقاد توصیه نمیکنند.مطالعاتی نشان داده است که افزایش دی دایمر پس از 4 هفته از قطع کردن ضد انعقاد ها احتمال بیماری مکرر را به 13 درصد در مقابل 5 درصد میرساند همچنین مطالعه دیگری نشان میدهد که پس از قطع داروی ضد لخته پس از3 ماه بیماری لخته ای بدون علت موجب افزایش برگشت لخته میشود.در یک مطالعه بین 5 تا 32 درصد بیماران دی دایمر غیر نرمال در روز قطع ضد انعقاد و روز 30 داشته اند.این بیماران را ضد انعقاد داده اند بیماران با بالا بودن دی دایمر بین 3 تا 12 ماه ریسک بالایی از برگشت لخته داشته اند. بیمارانی که دی دایمر طبیعی در سومین ماه داشته اند و تستشان غیر نرمال شد احتمال برگشت انعقادی متوسطی داشته اند.مطالعه دیگری نشان داد که بیمارانی که دی دایمر منفی تا 3 ماه داشته اند و انعقاد وریدی باقیمانده ی ثابتی داشته اند احتمال برگشت انعقادی کمی داشته اند کسانی که دی دایمر بالایی در 3 ماه داشته اند ضد انعقاد باعث کاهش میزان برگشت بیماری انعقادی شد اگر چه افزایش دی دایمر در اتفاق بیماران با ریسک بالای برگشت اهمیت دارد اما دی دایمر منفی نمیتواند بیماران بااحتمال ریسک پایین برگشت انعقادی را تعیین کند.
انسداد وریدی باقیمانده گرچه تصویر برداری ها برای تشخیص لخته ی ازبین رفته یا انسداد وریدی باقیمانده ممکن است مفید باشد ما چنین پیشنهادی را برای ادامه یا قطع داروی ضد انعقادی نمیکنیم.
نتایج در مورد انسداد باقیمانده وریدی متناقض است .
تولید ترومبین به طور معمول اندازه گرفته نمی شود اما مطالعاتی نشان داده است که ترومبین بالا بعد از قطع داروهای ضد لخته میتواند احتمال برگشت لخته را پیش بینی کند.
بیمارانی که سندروم پست لخته ای دارند احتمال برگشت لخته در آنان زیادتر است.
همچنین بیماری آپ نه خواب و سی ار پی همراه است با احتمال افزایش لخته همچنین کسانی که دی دایمر بالای 250 داشته اند ادم داشته اند قرمزی در پا داشته اند چاقی با بی ام ای بالاتر از 30 و یا پیرتر از 65 بوده اند و لکه های گوستی روی پا داشته اند و انعقاد بدون علت داشته اند بعد از یک سال آنهایی که 2 فاکتور بالا داشته اند احتمال انعقادبیشتری داشته اند .
اکثر متخصصین معتقدند که بیماران با ریسک بالای خونریزی نباید ضد انعقاد نامحدود بگیرند خونریزی بزرگ یعنی کاهش هموگلوبین بیشتر از 2 گرم یا خونریزی که به تزریق خون 2 یابیشتر نیاز دارد یا خونریزی که در بخش ویژه اتفاق بیافتد یا منجر به مرگ میشود مطالعات بزرگ نشان میدهد که این خونریزی ها در کسانی که بیشتر از 3 ماه داروی ضد انعقاد مصرف کرده اند زیادتر میشود احتمال خونریزی در بیماران بالاتر از 65 سال آنهایی که سابقه خونریزی داشته اند بیماران سرطانی بیماری کلیوی نقص کبدی دیابتی ها پلاکت پایین سابقه سکته مغزی آنمی کسانی که ضد پلاکت یا ضد التهاب غیر استروییدی مصرف میکنند جراحی اخیر داشته اند خوردن زمین های متعدد دارند الکل مصرف میکنند و یا قبلا روی مصرف وارفارین بوده اند و کنترل بدی داشته اند اینها جز عوامل مساعد کننده خونریزی حساب میشوند توجه داشته باشین که آسپرین فقط میتواند میزان انعقاد را 30 درصد کاهش دهد ولی داروهای ضد انعقاد 90 درصد .
ترومبوفیلیا شامل فاکتور پنج لیدن هیچ اثری در کنترل بیماری لخته ندارد. در بیماران با آمبولی شدید و ساب ماسیو همراه با شوک و هیپوکسمی یا دی وی تی پروگزیمال وسیع وارفارین با آی ن آر استفاده میشود. طول مدت دارو های ضد لخته هم در این بیماران تفاوتی نمی کند و اگر بیماری لخته بدون علت ؛ تهدید کننده زندگی باشند یا در جاهای غیر معمول مثل مزانتریک یا پورتال باشد یا بیش از دو مرتبه بیماری لخته ایجاد شود باشد داروی ضد لخته نا محدود استفاده میشود. برای بیماران با هتروزیگوت فاکتور لیدن کنترل فرقی ندارد. بیمارانی که سفر طولانی دارند آسپرین توصیه میشود. نباید اسکرین این تست هت بی جهت انجام داد. در مورد هموزیکویت فاکتور 5 هم اهمیتی ندارد. اگر این بیماران حامله شوند در طول حاملگی باید ضد انغقاد مصرف کنند.
در مورد پروترمبین G20210Aهم در کنترل بیماری هتی لخته فرقی ایجاد نمی کنند.
فاکتور 5 لیدن
بیماران با فاکتور 5 لیدن هستند در 5 تا 10 درصد از این بیماران دچار بیماری لخته ای می شوند از ان جاییکه کمبود آنتی ترومبین و فاکتور 5 لیدن هر دو روی کروموزوم 1 هستند ممکن است هر دو نقص با هم در یک فرد اتفاق بیافتد .
کسانیکه دچار بیماری لخته ای میشوند و فاکتور 5 لیدن دارند احتمال داشتن نقص پروتین اس و سی بیشتر می باشد گرچه احتمال همزمانی فاکتور 5 لیدن با پروترومبین G2210Aکمتر وجود دارد گروه خونی غیر O همراه است با افزایش فاکتور 8 در نتیجه بیمارانی که فاکتور 5 لیدن دارند احتمال لخته در بیماران گروه خونی غیر O چهار برابر میشود کسانی که فاکتور 5 لیدن دارند و پتروزیگت هستند احتمال دارد 5 تا 10 درصد مبتلا به بیماری لخته ای شوند .
احتمال بیماری لخته در کسانیکه پروترومبین GE2210A 8/3 درصد است.احتمال لخته در کسانیکه فاکتور 5 لیدن دارند 9/4 درصد است و احتمال اینکه بیماری که هر دو نقص را داشته باشد و مبتلا به بیماری لخته ای میشود 20 درصد است یک مطالعه در سال 2013 نشان داد که کسانیکه به نقص هر دو مبتلا هستند فقط احتمالا در 42/3 درصد مبتلا به بیماری لخته ای میشوند که این به مراتب پایین تر از سطحی است که قبلا تصور میشد.
مطالعات مختلف نشان میدهد که کسانیکه دارای فاکتور 5 لیدن هستند احتمالا به طور متوسطی ممکن است دچار بیماری لخته ای مجدد شوند بنابراین به طور کلی پذیرفته میشود بیمارانی که دارای پتروزیگوتی فاکتور 5 لیدن هستند احتمالا مبتلا به افزایش ریسک بیماران لخته ای در بیماران با اولین بار بدون علت نمی شوند در نتیجه وجود فاکتور 5 لیدن تغییری در تصمیم گیری مدت ضد انعقاد ایجاد نمیکند.
شایع ترین مکانی که دچار لختگی میشود در بیماران 5 لیدن دی وی تی و امبولی ریه است بیماران 5 لیدن ممکن است در ورید های پرتال مزانتریک و سربرال دچار لختگی شوند .
بیماران 5 لیدن میتوانند دچار لختگی در ورید های سطحی اندام های تحتانی شوند حتی اگر واریس بدخیمی و بیماری اتوایمن وجود نداشته باشد .
بیماران دچار 5 لیدن میتوانند دچار آمبولی منفرد ریه بشوند بدون اینکه شواهدی از دی وی تی وجود داشته باشد .
احتمال ترومبوز ورید های مغزی میتواند در این بیماران بخصوص در بیمارانی که داروی ضد حاملگی شامل استروژن میگیرند اتفاق بیافتد.
بیمارانی که مبتلا به 5 لیدن هستند ممکن است مبتلا به انعقاد ورید های هپاتیک و پتال شوند .
سوال پس این است که ما باید کی تست 5 لیدن را انجام بدهیم ؟
جواب این مسیله این است که این تست را در بیماران که دچار بیماری لخته ای در سن جوانی میشوند یعنی کمتر از 50 سال یا کسانیکه بیماری لخته ای در مکان های غیر معمول مثل ورید های پروتال وریدهای سربرال شده یا مبتلا عود بیماری لخته ای میشوند .
اگر بیمار دچار بیماری لخته ای در افرادی که فاکتور 5 لیدن هستند مثل درمان دیگران است.مامعمولا کسانیکه وزن بسیار بالا یا بسیار لاغر هستند یا بیمارانی که داروهایی مصرف میکنند که با داروهای دی او ای سی تداخل دارند یا بیمارانی که ترس از نخوردن دارو وجود درد یا بیمارانی که میخواهیم ای ان ا بالا داشته باشند مثل کسانیمه آمبولی ریه بزرگ شده اند یا دچار شوک و کمبود هستند یا یک دی وی تی پروگزیمال بزرگ دارند از وارفارین استفاده میکنند.
ما بیمارانی که دچار بیماری لخته ای و بدون علت میشوند یا دچار بیماری لخته ای تهدید کننده ی زندگی میشوند یا دچار لختگی در مکانهای غیر معمول میشوند یا دچار بیش از یک اپیزود از بیماری لخته ای میشوند ما درمان نامحدود پیشنهاد میکنیم بنابراین برای افرادی که بیماری 5 لیدن پتروزیگوتی دارند و یک بیماری لخته ای با علت پیدا کرده اند درمان 3 تا 6 ماه پیشنهاد میشود .
در بیمارانی که برای فاکتور 5 هموزیگوتات هستند اطلاعات زیادی وجود ندارد و در نتیجه اینها هم مثل بقیه درمان میشوند .
پروترومبین G20210 A
این بیماران تقریبا تصور میشود احتمال لخته 3تا 4 برابری داشته باشند انهایی که همو زایگوت هستند احتمالا لخته پذیری بالاتری از پتروزایگوت دارند احتمال اینکه این بیماری با فاکتور 5 لیدن اتفاق بیافتد کم است اما اگر اتفاق بیافتد احتمال لخته پذیری بیشتر میشود اگر بیمار حامله باشد و یا قرص ضد حاملگی مصرف کند احتمال لختگی بیشتر میشوددر نتیجه کسانیکه دچار بیماری هستند توصیه میشود داروی ضد لخته حاوی استروژن نخورند.این بیماران هم اگر دچار بیماری لخته ای شوند مانند دیگران رفتار میشوند
علت های کاهش پروتئین :
- حاملگی
- قرص ضد حاملگی البته هورمون درمانی بعد از قاعدگی میزان پروتئین اس را کاهش نمی دهد
- دی آی سی
- ترومبوز شدید
- اچ آی وی گرچه در این بیماران میزان لختگی افزایش پیدا نمی کند
- سندروم نفروتیک در این بیماران به علت از دست رفتن پروتئین اس در ادرار افزایش پروتئین سی 4 بی در سرم مشخص می شود. البته در این بیماران کل پروتئین اس زیاد می شود ولی عملکرد آن کم می شود.
- بیماری کبدی که باعث می شود که کل پروتئین آزاد یا به طور نسبی کاهش پیدا کند
- شیمی درمانی حاوی ال آسپاراجیناز
- در بیمارانی که آبله مرغان می گیرند پروتئین اس کاهش موقتی پیدا می کند که می تواند همراه با لختگی در وریدهای کلیوی و اسپرماتیک شود.
سی 4 بی یک پروتئینی است که در فاز حاد ایجاد می شود. بنابراین در موارد بالا ما شاهد شیفت پروتئین اس از حالت آزاد به حالت غیر فعال هستیم
بیماری لختگی یک بیماری برجسته در کمبود پروتئین اس است.وقتی که کمبود این پروتئین با فاکتور 5 لیدن مراه است احتمال لخته بیشتر می شود. کمبود این پروتئین همچنین موجب لخته در مکان های غیر معمول مثل مغزی مزانتریک و آگزیلری می شود. عواقب معمولا همراه با کمبود پروتئین سی مثل پورپورای جلدی و نتروز پوست ناشی از وارفارین در کمبود پروتئین اس هم دیده می شود.
در موارد زیر ما تست کمبود پروتئین اس را انجام می دهیم
- سابقه شدید بیمارای های لخته خانوادگی
- سابقه کمبود پروتئین اس فامیلی
- اولین اتفاق لخته قبل از سن 50 سالگی
- وجود لخته در مکان های غیر معمول مثل پرتال مزانتریک و مغزی
- بیماری های ضد لخته که مکرر اتفاق بیفتد
ما در بیماران لختگی به طور معمول تست کمبود پروتئین اس را انجام نمی دهیم اگر مثلا ای پی تیتی بالا باشد ممکن است بیماری آنتی فسفولیپید مطرح باشد
موضوع بعدی این هست که ما باید کی تست های ترامبوفیلیا را انجام دهیم.
- بیماری های کبدی- ترمبوز شدید- حاملگی – موجب افزایش فاز حاد می شوند که می تواند موجب پایین آمدن پروتئین اس شود و تشخیص اشتباه کمبود پروتئین اس شود.
- داروهایی مثل وارفارین موجب کاهش پروتئین اس می شود و در صورت پایین بودن پروتئین اس باید تست را زمانی انجام داد که بیمار دیگر وارفارین نمی خورد بنابراین بیماری که وارفارین می خورد و پروتئین اس نرمالی دارد کمبود پروتئین اس ندارد. اگر می خواهیم تست کمبود پروتئین اس یا سی را اندازه گیری کنیم باید وارفارین را به مدت دو هفته قطع کنیم اگر تمی توانیم ضد انعقاد را قطع کنیم باید بیمار را روی هپارین بگذاریم و بعد از دو هفته میزان پروتئین اس را اندازه گیری کنیم
- داروهای دی او ای سی مثل ریورکسابان ادوکسابان آپیکسابان و دابیکاتران می توانند عملکرد پروتئین اس را تغییر دهند
- هپارین معمولی و با وزن پایین تغییری در پروتئین اس ایجاد نمی کند
بیماران با کمبود پروتئین اس و بیماری لخته ای مثل بیماران معمولی رفتار می شوند
پروتئین سی:
بیماری های زیر موجب تغییر در پروتئین سی می شود
- ای آی سی
- بیماران کبدی
- عفونت
پروتئین سی معمولا در عفونت تغییری پیدا نمی کند اما شکل شدیدی از کمبود پروتئین سی در بیماران حاد ویروسی یا باکتریایی مانند مالاریا و عفونت با مننگو کوکوس دیده می شود.
- اورمیا اغلب این بیماران در حالی که سطح پروتئین سی نرمال است اما فعالیت یا عملکرد پروتئین سی پایین می آید
- سرطان یک بیماری با گانگرن اندام تحتانی در ده بیمار با سرطان که وارفارین گرفته بودن دیده شده است این بیماران فاکتور 7 و پروتئین سی پایین داشته اند
- وارفارین هم می تواند باعث کاهش پروتئین سی شود از انجایی که پروتئین سی طول عمر کوتاه تری نسبت به فاکتورهای وابسته به ویتامین کا ( به جز فاکتور 8) دارند در نتیجه سریعا مخزن پروتئین سی پایین می افتد و می تواند باعث نکروز پوستی وابسته به وارفارین شود
آنتی ترومبین
آنتی ترومبین فاکتور 2 فعال 10 فعال 9 فعال را مهار می کند و نیمه عمر آنتی ترومبین نزدیک به سه تا پنج روز است کمبود این پروتئین اوتوزمال دومینند هست. علاوه بر مسائل ژنتیک حالت های مختلف نیز باعث کمبود آنتی ترومبین می شوند
- دی آی سی در مورد دی آی سی و سبسیز ممکن است باعث کاهش شدید آنتی ترومبین شود.
- ترومبوز شدید
- بیماری کبدی
- سندروم نفروتیک
- ای سی ام او
- جراحی موجب کاهش آنتی ترومبین می شود
- درمان های شمل آسپارجیناس هم موجب کاهش ای تی می شودمثلا درمان در بیماران ای ال ال استفاده می شود و می تواند همراه با افزایش احتمال افزایش لخته بشود که علتش کاهش آنتی ترومبین به همراه استفاده از کورتن بی حرکتی و سی وی پی لان می باشد
- هپارین می تواند میزان آنتی ترومبین را تا 30 درصد کاهش بدهداما این باعث افزایش احتمال لخته نمی شود
- داروهای ضد حاملگی شامل استروژن هست باعث کاهش آنتی ترومبین می شود
- در بیماران حامله که مبتلا به فشار خون شده اند یا پراکلنسی یا اکلنسیا دارند میزان آنتی ترومبیا کاهش پیدا می کند
وقتی میزان آنتی ترومبین 50 درصد کاهش پیدا می کند باعث ایجاد لخته می شود.
مقاومت به هپارین در بعضی از موارد در کمبود آنتی ترومبین دیده می شود این بیماری ناشایع تر از فاکتور 5 لیدن و پروترومبین جی 20210 آ می باشد. این بیماری اتوزومالدومینند می باشد. کسانی که کاهش آنتی ترومبین دارند احتمال لخته آنها نزدیک به 16 درصد افزایش پیدا می کنند
شایع ترین محل انعقاد وریدهای عمقی پاها ایلیوفمورال – میزانتریک و ریویست. این بیماران در طول حاملگی احتمال لختگی بیشتری دارند.
در بیمارانی که هپارین می گیرند ولی aPTTطولانی نمی شود باید احتمال کمبود آنتی ترومبین را داد. در این صورت یا آنتی ترومبین استفاده می شود یا از مهار کننده ترومبین مستقیم( آرگاتروبان) استفاده میشود.
علی رغم افزایش احتمال لخته بیماران با کمبود آنتی ترومبین مادرزادی به اندازه افراد عادی زندگی می کنند.
در برخی موارد مثل وقتی که بیمار حامله است یا عمل جراحی دارد و یا درمان آسپاراجیناس استفاده می کند و کمبود آنتی ترومبین دارد درمان جایگزینی آنتی ترومبین ممکن است لازم بشود. در مواقعی که بیمار دچار ترومبوز شدید می شود و به هپارین مقاومت دارد باید درمان جایگزینی انجام داد.
در زمان درمان بیماری لخته ای کسی که کمبود آنتی ترومبین دارد موارد زیر باید رعایت شود
- باید ابتدا ضد انعقاد تزریقی استفاده شود به خصوص در زمانی که ترومبوز شدید است تجارب نشان می دهد که هپارین با وزن پایین موثر است
- اگر از ضد انعقاد خوراکی استفاده می کنیم معمولا وارفارین بعد از شروع هپارین با وزن کم استفاده می شود این به این خاطر است که ما می توانیم با وارفارین آی ان آر را کنترل کنیم و موارد خاصی آی ان آر را بالا ببریم. در مواقعی که DOAC به کار می بریم خوبی این مسئله اینست که این داروها را بسته به آنتی ترومبین نیستن آپیکسابان و ریوارکسابان امروزه به شکل تک دارویی استفاده می شوند در حالی که دابی گاتران یا اندوکسابان با داروهای ضد انعقاد تزریقی به مدت 5 تا 10 روز قبل از شروع درمان خوراکی استفاده می شوند.
کمبود آنتی ترومبین از نظر بالینی مهم ترین ترومبوفیلیای مادرزادی است. درمان جایگزینی در برخی موارد استفاده می شود بخصوص در زمان هایی که ترومبوز شدید داریم و علی رغم استفاده از ضد انعقادها ترومبوز متوالی داریم و یا مقاومت هپارینی داریم به همراه هپارین های کم وزن استفاده می شود.
در غیر این صورت می توان آرگاتروبان را که نیازی به آنتی ترومبین ندارد استفاده کرد.
درمان جایگزینی آنتی ترومبین به خوبی تحمل می شود. در بیمارانی که امکان دسترسی به آنتی ترومبین وجود ندارد می توان از اف اف پی استفاده کرد. گرچه اف اف پی موجب افزایش حجمی و همچنین واکنش انتقال خونی ممکن است بشود.
در افرادی که به شکل تصادفی کمبود آنتی ترومبین مشاهده می شود ما در زمان هایی که احتمال انعقاد وجود دارد آنتی ضد انعقاد های پروپلاکتیک ها را استفاده می کنیم. تجویز آنتی ترومبین توصیه نمی شود. در بیمارانی که کمبود آنتی ترومبین دارند نباید از قرص های ضد حاملگی استفاده شود. بعضی افرادی که کمبود آنتی ترومبین دارند ممکن است درمان های ضد انعقادی و یا تزریق آنتی ترومبین در مواقعی مانند جراحی و حاملگی استفاده شود.
برعکس پروفیلاکسی ثانوی به دنبال بیماری لخته ای مانند استفاده از ضد انعقاد نامحدود جهت جلوگیری از انعقاد مجدد توصیه می شود.
حاملگی همراه با افزایش بیماری های لخته ای است و آنهایی که کمبود آنتی ترومبین دارند این ریسک بیشتر هم می شوند در نتیجه در اکثر این بیماران در طول حاملگی باید ضد انعقاد پیش گیرنده مثل هپارین های کم وزن استفاده بشود.می توان در زمان زایمان آنتی ترومبین چند روز قبل و بعد از زایمان استفاده شود حتی شش هفته بعد از زایمان هم و حتی طولانی تر هم ممکن است استفاده شود. زمانی که آنتی ترومبین تجویز می شود باید تا زمانی که ضد انعقاد قطع شده است ادامه پیدا کند
- خانم های با کمبود آنتی ترومبین ژنتیکی که بیماری لخته ای در طول حاملگی پیدا می کند ما هپارین کم وزن برای تمام طول حاملگی استفاده می کنیم.
- برای خانم هایی که کمبود آنتی ترومبین دارند و سابقه ی ترومبوز دارند و یا سابقه ی خانوادگی ترومبوز دارند ما پیشنهاد می کنیم که آنتی ترومبین قبل و در زمان زایمان موقعی که ضد انعقاد نمی تواند استفاده شود تزریق شود. و زمانی که داروی ضد انعقاد بعد از زایمان شروع شد می توان آنتی ترومبین را قطع کرد. زنانی که سابقه ترومبوز ندارند یک دوز آنتی ترومبین قبل از زایمان استفاده می کنند
- زنانی که کمبود آنتی ترومبین ارثی دارند بدون سابقه شخصی یا خانوادگی ترومبوز می توانند با ضد انعقاد تنها استفاده شوند