ضایغات لنفوراتیو ریه

که این بیماری را بدون لینفوماتوئیدگرنولوماتوزیز:

این بیماری یک بیماری لنفوم ناشایع همراه با عفونت EBV می باشد. معمولا در بیماران با ایمنی با نقص ایمنی یا بیماران با اتوایمون – ایدز یا در بیماران پیوندی دقیقا مشخص نیست تا الان چقدر گزارش شده است ولی تا کنون حدود 600 مورد گزارش شده است. متوسط سن این بیماران بین سن 30 تا 50 سال است و افراد مرد را بیشتر درگیر می کند. تقریبا 90 درصد از بیماران علامت دار هستند که شامل 50 درصد علائم کلی و 75 درصد ریوی . ریه در 80 درصد از موارد گرفتار می شود و در سی تی اسکن نودول یا توده با کناره های نامنظم دیده می شود. نودول ها در طول برونکووسکولار یا دیوارهای بین لوبولی در بیس ریه دیده می شوند. ندول ها ممکن است رشد کنند و حفره تشکیل بدهند در 30 تا 35 درصد از موارد این بیماری در پوست هم درگیر می شوند. 30 درصد از موارد موارد درگیری عصبی می باشند در MRI ضایعات متعدد داخل پارانشیم مغز دیده می شوند. این پترن ممکن است در سارکوئیدوز – لنفوم و وسکولیت ها هم  دیده می شوند.در مایع csf میزان پروتیین و لنفوسیت ها زیاد می شوند. در 10 تا 30 درصد موارد گوش و دماغ و گلو هم درگیر می شوند و در نتیجه یادآور بیماری وگنر می باشند در 10 تا 45 درصد هم در کلیه ها را درگیر کرده به صورت پروتئین یوریا دیده می شود. جهت مرحله بندی نیاز به پت اسکن می باشد. در آزمایش خون 50 درصد ممکن است طبیعی باشد گرچه لنفوپنی و لوکوسیتز ممکن است دیده شود. در نیمی از بیماران هایپر گاما گلوبولین امیا به شکل پلی کلونال دیده می شوند و سرولوژی EBV مثبت می باشد. و لود ویروسی EBV بالا می رود به سمت 18 کپی در 10 به توان 6 ژنوم.

تشخیص:

تشخیص هیستولوژیک اکثرا توسط بیوبسی جراحی به دست می آید . در موارد درگیری پوست و گوش – دماغ و گلو از این نواحی می توان نمونه برداری کرد.

مثل خیلی از بیماری های دیگه ضایعه پچی است و با بافت نرمال ریه محاسبه می شود. البته فیبروبلاستیک فوکای ممکن است در قسمت محیطی دیده بشود و همچنین OP یا ادما هم دیده شود. ضایعات آنژیوسنتریک هستند و همراه هستند با درجات مختلف نکروتیک. برخلاف اسم این بیماری گرنولوم وجود ندارد و ارتشاح لنفوسیت ها و هیستوسیت ها دیده می شود. اکثر لنفوسیت های کوچک CD3 – CD4 مثبت هستند ( تی سل هستند). سلول های ای تیپیک لارج که به آنها سلول های گوست می گویند در واقع CD45 مثبت هستند.  و سلول هایی با  CD20+ در درون نواحی نتروتیک می باشد. ممکن است فنوتایپ های نا شایع مثل CD20/ CD43 هم دیده شود. رنگ آمیزی EBER مثبت است در 70 درصد از موارد . بی سل ها مونوکلونال هستند.

ممکن است رنگ آمیزی برای پروتئین قشایی تاخیری EBV تنها در 70 درصد مثبت باشد درضمن مونوکلونال بودن برای تشخیص لازم نیست ولی رنگ آمیزی EBER لازم است گرچه ممکن است در 50 درصد از ضایعات پوستی این رنگ آمیزی منفی باشد.

در نهایت این بیماری به سه گرید تقسیم می شود گرید اول هیچ سلول آتیپیکی وجود ندارد و نکروز خیلی کم است و سلول های EBV مثبت کم هستند. گرید دوم بغضی وقت ها سلول های آتیپیک دارد نکروز متوسطی دارد و بین 5 تا 20 تا سلول EBV مثبت دارد. گرید سوم هم شاخص شده با سلول های بزرگ آتیپیک همراه با نکروز بسیار زیاد. تشخیص این بیماری از سارکوئیدوز نکروزان گاهی سخت است همچنین لنفوم هوجکین و سایر لنفوم های پیش رونده گاها از این بیماری غیر قابل تشخیص هستند.

درمان این بیماران به طور متوسط طول عمر این بیماران 4 سال است و شایع ترین علت مرگ این بیماران نارسایی تنفسی است. هیچ درمانی برای این بیماران وجود ندارد. فاکتورهایی که پروگنوز خوبی را برای این بیماران مشخص می کند درگیری یک طرفه ریه هست – نداشتن علامت – سن مسن هست و فاکتورهایی که نشان دهنده علامت بد این بیماری هست سن کمتر از 25 سال درگیری اعصاب – بزرگ شدن کبد و طحال – لوکوپنی تب ممتد و وجود سلول های سرطانی اطراف نکروز می باشد. درمان این بیماری ریتوکسیمب و استروئید و شیمی درمانی ها پیشنهاد شده است. اینترفرون آلفا هم پاسخ خوبی داده است. پیوند مغز و استخوان ممکن است استفاده شود و گرید یک ممکن است به خودی خود بهبود یابد. بیمارانی که وارد فاز بهبود نمی شوند پیش آگهی خیلی بدی دارند.

نودولار لنفوئید هایپرپلازیا (NLH ):

بیماری نادری هست که به علت زیاد شدن لنفوسیت هاست که معمولا به شکل نودول در می آیند و به شکل نادری به شکل نودول های منتشر در می آیند. این بیماری به صورت یک نودول منفرد بدون همراهی با بیماری های خودایمنی یا کاهش ایمنی خود را نشان می دهند البته این بیماری ممکن است همراه با CVID یا شوگرن که یک شکلی از LILD گرنولوماتوز که معمولا خارج از ریوی است باشد. بین زنان و مردان شیوع این بیماری فرقی ندارد و حواشی سن 60 سال رخ می دهد برخی بیماران همراه با سرفه و تنگی نفس هستند و برخی همراه با درگیری کراشه. اگرچه اکثر این بیماران ضایعات پارانشیمی ایجاد نمی کنند. سی تی اسکن نودول بین 2 تا 4 سانتی متری را  نشان می دهد البته در یک سوم موارد ممکن است نودول ها همراه با لنفادنوپاتی در ناف ریه و یا مدیاستن بوده و چند نودولی باشند. این بیماری خود را در پت اسکن  نشان نمی دهد ولی اگر ضایعه حفره دار باشد ممکن است جذب کمی در اسکن نشان دهد. آزمایش خون ارزشی ندارد و تشخیص این بیماری به وسیله برداشته شدن از طریق جراحی می باشد. بهترین راه تشخیص این بیماری جراحی و برداشته شدن این ندول هست از نظر هیستولوژیک پلاسموسیت ها داخل فولیکولار دیده می شود با درجات مختلفی از فیبروز. از نظر فلوسایتومتری CD3 – CD20 ETC دیده می شود که نشان دهنده فرایند واکنشی است بدون وجود فنوتایپ های لنفوسیتی بی زار

برخلاف لنفوم مالت آمدوئید وجود ندارد کلونیتی بی سل وجود ندارد محدودیت زنجیره های سبک وجود ندارد و t(11 , 14) وجود ندارد و ضایعات لنفواپیتلیال هم وجود ندارد گرچه گزارش هایی وجود داشت که ممکن است با سندروم هایپر IgG4 همراه باشد ولی گزارش های جدید تر این مسئله را رد می کند هیچ کدام از این بیماری ها رنگ آمیزی EBER را نشان نمی دهند .

پروگنز بیماری عالی است و فقط لازم است ندول برداشته شود و در صورت بیماری نانکلونال بیماری تحت نظر قرار بگیرد.

LIP :

یک سندرومی است از تب سرفه تنگی نفس و کراکل های در قسمت پایین ریه ناشی از تجمع لنفوسیت ها و پلاسماسل ها. این بیماری همراه است با بیماری های اتوایمون شامل رماتیسم مفصلی – تیروئید هاشیماتو – میاستنی گراویس – آنمی کمبود B12 – هپاتیت فعال مزمن – CVID – سندروم شوگرن – پیوند مغز و استخوان – لوپوس و لنفوم – لنفوم کاذب می تواند به شکل یک LIP توده وار خود را نشان بدهد ناهنجاری های پروتئینی در LIP ممکن است دیده شود. ترکیبی از LIP و ضایعات گرنوماتوزی برونشیولیت فولیکولار و یا هایپر پلازی لنفوئیدی که همراه است با بیماری CVID و به آن GLILD گفته می شود – LIP همراه است با عفونت HIV نوع 1 EBV و HTLV نوع یک . هیچ تست خونی برای این بیمار اختصاصی نیست.

بیمارانی که علائم ندارند ممکن است نیاز به درمان هم نداشته باشند بیماران علامت دار ممکن است با داروهای مهار کننده ایمنی به خصوص کورتن ها کنترل شوند ممکن است اکسیژن در هنگام حرکت نیاز پیدا بشود.

LIP یک ادامه ای هست از بیماری های ارتشاحی لنفوسیتیک همانند هایپر پلازی لنفوئیدی ریوی در کودکان و از نظر رادیولوژیک درگیری لنفوسیتیکی در آلبئول ها دیده می شود بیماران HLA – DR5 , DR6 مثبت مستعد سندروم لنفوسیتوزیز احشاعی همانند LIP هستند LIP ممکن است پاسخ افزایش لنفوسیت ها به بیماری های مزمن ویروسی باشد.  موتیشن یا جهش در CLL بی سلی همراه با LIP و مالت است. خود ویروس ها هم می توانند مسئولیت این بیماری باشند مانند EBV – HTLV1 – HIV1  . DNA HPV در بیوبسی این بیماران در بچه ها که مبتلا به EBV  هستند دیده می شود. افزایش تیتر آنتی بادی بر علیه EBVدر بزرگسالان مبتلا به این بیماری هم دیده می شود. در مورد HTLV1 باید گفت که رینجی از سندروم های لنفوپرولیفراتیو در ریه ایجاد می کنند که شامل LIP هم می شوند. IL2 که لنفوسیت ها را زیاد می کند ممکن است باعث این بیماری در HTL1 باشد. در مورد HIV افزایش اینترلوکین 18 و اینترفرون گاما در پاسخ به IP10 و MIG ممکن است نقش داشته باشد.

در ایالت متحده 22 تا 75 درصد از بیماران با HIV بیماری ریوی دارند. LIP سه درصد از این بیماری ها را تشکیل می دهد.اکثر این بیماری ها در سن های دهه های 4 تا 7 زندگی با HIV همراه نیست و سن متوسط این بیماران 56 سال است در حالیکه در بچه ها این بیماری فقط در بیماران HIV دیده می شود. LIP در زنان شایع تر است وقتی که همراه با HIV نباشد.اکثر این بیمران بین یک ماه تا 11 سال عمر می کنند و گاها بدون هیچ درمانی خوب می شوند گاهی هم به فیبروز و برونشکتازی منتهی می شوند. آنهایی که HIV ندارند نیمی شان بدون درمان بهبود پیدا می کنند حتی با درمان ممکن است فیبروز پیدا بکنند.

کامپلیکیشن ها یا عوارض: برونشکتازی یکی از عوارض LIP است این ممکن است ناشی از عفونت های مکرر ریه باشد فیبروز هم یکی دیگر از عوارض این بیماری است گرچه بسیار کند پیش می رود. علائم بالینی این بیماری خیلی کند پیش می رود و همراه با تنگی نفس و سرفه است. خستگی – کوفتگی کاهش وزن تب پایین ممکن است اتفاق بیفتد همچنین درد قفسه سینه و خونریزی در خلط ممکن است اتفاق بیفتد. خشکی دهان و چشم هم ممکن است اتفاق بیفتد. در بزرگسالان لنف ادنو پاتی گسترده کراکل بزرگ شدن کبد و طحال و پاروتید در یک سوم موارد اتفاق می افتد. تست های خونی در LIP غیر اختصاصی هستند. در بچه ها که همراه HIV هستند LDH بالا می رود به خصوص در بیمارانی که دچار PCP می شوند.اندازه گیری های تستی HIV1 – HTLV1 –HBV – RF باید انجام بگیرد.در سی تی اسکن درجاتی از برونشکتازی و فیبروز دیده می شود. GGO و ندول های سنتریلوبولار و کانسیلادیشن های فوکال همراه LIP در سی تی اسکن دیده می شود. تست ریه ممکن است محدودی با کاهش TLCO دیده شود.

اگر ضایعات متعدد باشند می توان برونکوسکوپی انجام داد. ولی بیوبسی باز جراحی بهترین نتیجه را می دهد. در هیستولوژی ارتشاح لنفوسیت های پلی کلونال و پلاسما سل ها کوچک بالغ و غیر شکاف داده شده در سپتوم آلبئول و داخل آلبئول ها دیده می شوند. فولیکول های لنفوئیدی و میکروندئل ها همچنین دیده می شوند. لنف ادنوپاتی وسکولایتیز و نکروز دیده می شود. وجود مناطق زیادی از فیبروز هم ممکن هست دیده شود. گدنلوم های غیر کازه فی یه گزارش شده اند.

درمان:

بیماران بی علامت نیازی به درمان ندارند.بیماران با علامت عمدتا با کورتن درمان می شوند. و گاها ممکن است داروهای سایتوتوکسیک استفاده شوند. اگر بیمار HIV داشته باشد باید با یک متخصص غفونی مشاوره شود.

کورتن ها: کورتن ها در بیماران علامت دار یا بیمارانی که از نظر فیزیولوژیک اختلال نشان می دهند در این بیماری استفاده می شوند. طبیعی است که احتمال عفونت پوکی استخوان افزایش قند و افزایش وزن تغییرات درماتولوژیک ممکن است در این بیماران که کورتن استفاده می کند اتفاق بیفتد و در این صورت باید با بیمار مشورت شود. اگر بعد از چند ماه از درمان بیمار بهبود پیدا کرد لازم است که میزان کورتن به حداقل برسد.

داروهای دیگری که به جز کورتن استفاده می شود در صورتی است که کورتن به میزان بالایی استفاده می شود و این داروها در نتیجه لازم است به شکل کمکی استفاده شود. داروهایی مثل ریتوکسی مب – آزاتیوپرین – ممکن است بهبود قابل توجهی در بیماران ایجاد کند. می توان HRCT قبل و بعد از درمان ها را با هم مقایسه کرد. برخی گزارش ها از سی دو فودین به تنهایی در درمان این بیماری گزارش شده اند. اگر بیمار خص و خص دارد با بیمار از برونکودایلاتورها استفاده کند. اگر تحرک بیمار به علت کاهش اکسیژن مختل می شود بیمار می تواند از کپسول های اکسیژن استفاده کند. بیمار باید هرزگاه تشویق شود تا اکسیژن خود را اندازه گیرد و هنگام ورزش و حرکت هم اکسیژن را اندازه بگیرد. اینها به علاوه سی تی اسکن ریه می تواند به بیمار بگوید که آیا روند بهبودی دارد آیا بیمار حملات بیماری دارد و آیا بیمار در حال توسعه فیبروز هست.

فولیکولار برونشیولیت:

برونشیت فولیکولار و LIP دو بیماری ناشایع و زیر مجموعه بیماری های لنفوپرولیفراتیو می باشند. این بیماران همراه با بیماری های اتو ایمون هستند. یک بیمار 39 ساله با تشخیص لوپوس و شوگرن مراجعه کرد با علائم سرفه های شدید تنگی نفس و درد گلو و گردن همراه با تغییرات صدا. سی تی اسکن گردن نشان داد که لنفدنوپاتی های واکنشی و متورم یافته دیده شد. در ریه ضایعات کیستیک پارانشیمال در قله و پایه های ریه دیده شد.سی تی اسکن ریه نشان داد که بیمار ضایعات کیستیک فراوانی دارد. HIV بیمار منفی بود و میزان α1 آنتی تریپسین نرمال بود. بیمار بیوبسی باز انجام شد و بیوبسی هایی از قسمت های بالا میانی و پایین گرفته شد. تشخیص نهایی LIP و فولیکولار برونشیولایتیز بود. هر دوی این بیماری ها ممکن است بدون علت باشند ممکن است ثانویه به بیماری های اتوایمون باشند.  علائم بیماری به صورت سرفه تنگی نفس به صورت غالب دیده می شود. این بیماری ها ممکن است در بیماران با ایمنی پایین هم دیده شود. در سی تی اسکن ضایعات GGO و نودول های سنتریلوبولار دیده می شوند. لنفادنوپاتی با دیوارهای نازک و به تعداد زیاد همچنین ضخامت بینابینی و زیر پلور و ندول های زیر پلور دیده می شود. درگیری راه های کوچک هوایی در بیماری شوکرن که FB پاتولوژی غالب هست دیده می شود. به علاوه شوگرن همراه هست با 50 درصد از بیماران LIP .FB همراه است با ارتشاح لنفوسیتیکی اطراف برونشیول ها با سنترهای ژرمینال در حالی که LIP همراه است با ارتشاح لنفوسیت ها در سپتوم آلبئول ها. هر دو پیش آگهی خوبی دارند و به درمان هایی مثل کورتن ها آزاتیوپرین ریتوکسی مب مایکوفنولایت و ماکرولیت ها جواب می دهند. غالبا شش ماه از این داروها استفاده می شود تا مشخص شود که این داروها اثر کرده یا نه. بیماری FB یک بیماری نادر است و در طی 2009 تا 2017 شش مورد با جراحی روی بیماران ریوی لپوسی دیده شده است.سن بیماران 42 سال بود و علائم بیماری خیلی کم. بیماران ESR بالایی داشتند و آنمی. تست ریوی در 4 مورد نرما بود و پنج مورد شوگرن داشتند. مولتی سنتریک کسل من داشتند. پونومونی ایدیوپاتیک به همراه بیماری های اتایمون داشتند. در سی تی اسکن ندول های اطراف برونشیول داشتند سنتریلوبار ندول داشتند. GGO داشتند. سپتالتیکنینگ داشتند. برونکتازی و کیست داشتند یک مورد هم یک توده منفرد بود. پردنیزولون و سایکلوفسفامید در 4 مورد استفاده شد و یک مورد جراحی شد و یک مورد همم تحت نظر قرار گرفت همه ی این بیماران زنده هستند و تحت نظر. FB یک بیماری نادر است که همراه است با تجمع فولیکولی لنفوئیدی با مراکز ژرمینال اطراف راه های کوچک هوایی.  فولیکول های بزرگ شده به داخل برونکوس ها تهاجم میابند. ساختمان برونشیول ها غالبا به هم خورده است و گاها هم بسته شده است. علت اصلی این بیماری واقعا دانسته نشده است. علت ثانویه این بیماری بیماری های بافت همبند عفونت ILD نقص ایمنی می باشد. علت اولیه این بیماران در بزرگسالگی و کودکان یکی است. این بیماری ابتدا عنوان BALT گزارش شد. شیوع این بیماری یک در هزار در بیماران ILD و 8.6  در بیماران لوکوسی است. یک مطالعه نشان داد که در این بیماری ممکن است نقص CD25 دیده شود که باعث موتیشن IL2 رسپتور می شود. پنج بیمار از شش بیمار ما علت ثانویه داشتند. به طور کلی علائم بیماری ملایم بوده است و تغییرات تست های ریوی نسبت به تغییرات سی تی اسکن خیلی کمتر نشان داده شده است. ESR شدت بیماری را نشان میداد. سه یافته خیلی مهم در بیماری FB با ILD شامل ندول های سنتریلوبال یک تا سه سانتی متری اطرلف برونشیول ها و GGO های پراکنده می باشد. گزارش دیگر سایز این ندول ها را بین 11 تا 12 گزارش کرده است. برخی اوقات ندول ها به شکل TIB دیده می شوند. که می تواند نشان دهنده تجمع شدید لنفوسیت ها در اطراف برونشیول ها باشد. کیست ها و ضخامت بین لوبول ها و برونشکتازی ها هم در چهار مورد دیده شد. عفونت هایی مانند لزینولا پنومنوفیلیا و MAC ممکن است موجب توسعه FB  بشود. تشخیص FB نیازمند تشکیل فولیکول های لنفاوی هایپر پلاستیک محدود به راه های هوایی با غضروف می باشد بدون شواهد هیستولوژیک از لنفوم. تفاوت LIP و این بیماری در این است که در FB انتشار لنفوسیت ها در اطراف برونشیول ها و برونکوس هاست ولی در LIP انتشار این سلول ها پراکنده است. درمان این بیماری بر اساس کورتن ها و سایکلوفسفامید هاست. بیمارانی که همراه با رماتیم مفصلی هستند به خوبی با کلشسین جواب می دهند. اکثر این بیماران در بزرگسالگی پیش آگهی مشابهی با بیماری علتی خود دارند.برخی گزارش ها 25 ماه زندگی متوسط گزارش دادند و برخی 47 ماه در بچه هایی علت داشتند بین 2 تا 15 سال عمر کردند.


You have no rights to post comments

© 2021 تمامی حقوق این وب سایت برای دکتر علیرضا ثابت پور محفوظ می باشد.طراحی شده توسط ارژنگ وب