آسپرژیلوزیز

آسپرژیلوس

شایع ترین نوع عفونت A.Fumigatus  و سپس َA.flavus  و A.Niger می باشد. ریسک فاکتور ها مانند نتروپنی ؛ استفاده از استروئید های با دوز بالا و بیمار یهای که باعث نقص ایمنی سلولی نی شوند مانند ایدز. بدترین نوع این عفونت در راههای هوائی دیده می شود. این نوع عفو نت ها بخصوص در زمینه پیوند ریه ؛ قلب و مغز استخوان دیده می شود. این عفونت در بیماران COPD دریافت کننده استروئید زیاد دیده می شود.

چند مورد خیلی اهمیت دارند:

• بیماران با پیوند مغز استخوان ؛ تتروپنی مداوم؛ GVHD و غفونت CMV
• درگیری راههای هوائی بخصوص  بیماران  سیستیک فیبروز که پیوند ریه دریافت می کنند

آسپرژیلوس دستگاه تنفس:

آسپرژیلوس تهاجمی بشتر از هر جائی ریه را درگیر می کند. یک نمونه تیپیک آن فردی اسن نتروپنیک که با درد قفسه صدری ؛ هموپتزی و تب مراجعه می کند و عکس رادیوگرافی ندول ها و سایه های را نشان می دهد. ندول های با هاله ای از GGO که نمود خونریزی است احاطه شده اند. این ندولها ممکن است بزرگ شده و کاویته درست کنند و در نهایت علامت هلال هوائی را ایجاد کنند.  مطالعه ای نشان داد که اغلب این بیماران همان سگمنتال کانسالیدیسیون را نشان می دهند تا علامت تیپیک بالا را.

1.تراکئوبرونشیت:

این بیماری بیشتر در بیماران پیوندی و ایدز دیده می شود. بیماران با تنگی نفس ؛ سرفه و خس و خس مراجعه می کنند. ممکن است بیماری بصورت اسپرژیلوس انسدادی با موکوس پلاگ های ضخیم با هافی های آسپرژیلوسی با کمترین التهاب راههای هوائی ظاهر شود. ممکن است تراکئوبرونشیت اولسراتیو با تهاجم فوکال ظاهر شود. و یا شاید هم غشاء کاذبی بصورت التهاب شدید و تهاجم به راههای هوائی و دبری های نکروتیک و هافی های آسپرژیلوسی ایجاد کند.

Chronic Necrotising and Cavitary Pulmonary Aspergillosis2. :

• آسپرژیلوما: بصورت یک کلافه قارچی در حفرهای ریوی دیده می شود. معمولا در ریه یک بیماری زمینه ای با حفره دار دیده می شود.
• Chronic cavitary pulmonary aspergillosis: معمولا در بیماری که کاویته بمرور زیادتر می شود دیده می شود. در این بیماری IgG ضد آسپرژیلوس دیده می شود.
• 
• Chronic fibrosing pulmonary aspergillosis: بیماری بالا است که به تدریج فیبرورتیک می شود.
• Chronic Necrotising pulmonary aspergillosis: در این بیماران کم و بیش ایمنی ضعیف شده و کانسالیداسیون و کاویتی در ریه ظاهر می شود. در خون این بیماران گالاکتامانان و یا IgG بر علیه آسپرژیلوس دیده می شوند.

تقریبا تمام انواع بیماری های مزمن آسپرژیلوسی توسط A.Fumigatus ایجاد می شود. این بیماران اغلب یک بیماری زمینه ای همانند سل؛ APBA ؛ سرطان ریه؛ نوموتوراکس قبلی و بولا؛ COPD؛ و یا سارکوئدوزیس و حتی سیلیاک دارند. بیماران مبتلا به سل که یک حفره بزرگتر از 2 سانتی در ریه بجا می گذارند؛ 20% احتمال ابتلا به آسپرژیلوس مزمن در آنها وجود دارد. بیماران مبتلا به بیماری های شبیه سل هم بیشتر از خود سل ممکن است به این عفونت مبتلا شوند. نوع نکروتایزینگ بیماری بیشتر در بیماران با نقص ایمنی مثل دیابت؛ الکلیزم؛ و یا بیماران دریافت کننده کورتون دیده می شود. بیماری تهاجمی هم در بیماران نتروپینیک؛ پیوندی و یا سرطانی خونی دیده می شود. باید به خاطر داشت که کورتون ها می توانند باعث افزایش فعالیت آسپرژیلوس در حفرات ریه و ایجاد نوع نکروز دهنده شوند.

نوع مزمن بیمرای معمولا در میانسالان اتفاق می افتد. کاهش وزن ؛ سرفه مزمن ؛ تنگی نفس و گاها هموپتزی علائم بیماری است. در عکس معمولا یک یا چند حفره دیده می شود. معمولا چندین حفره با دیواره نازک و سایز های مختلف دیده می شوند. همچنین ندول های تکی یا چندتائی هم دیده می شوند. عکس رادیولوژیک سریال هم در دنبال کردن سیر بیماری مهم است.

تست  آنتی بادی ضد آسپرژیلوس یکی از تست های خیلی مهم تشخیص آسپرژیلوس مزمن است. اغلب آنهائی که مبتلا به آسپرژیلوس حفره ای مزمن وهمچنین آسپرژیلوما هستند این آنتی بادی را در خونشان دارند. تقریبا 50 %بیماران مبتلا به بیماری مزمن آسپرژیلوسی آنتی بادی E بر ضد آسپرژیلوس را دارا هستند. برخی IgE توتال بالای هم دارند. این در حای است که مبتلایان به  APBAاکثرا هم IgE خون بالا و هم IgE ضد آسپرژیلوس بالائی دارند.( دو ماهیت متفاوت بیماری ؛ یکی بیماریی که توسط اثر مستقیم آسپرژیلوس ایجاد می شود و دیگری یک پروسه آلرژیک است:ناشر). تقریبا 10 تا 40 % بیماران کشت  خلط شان مثبت می شود. این رقم به 70% میتواند برسد در صورتیکه ازPCR  استفاده شود. مشکل استفاده از PCR این است که از هر 10 نفر 4 نفر تست اشان مثبت می شود. بالا رفتن گالاکتامانان در سرم این بیماران حساسیت 38% و در BAL 92% داد. آفزایش این تست در خون همراهی بیشتری با هموپتزی دارد. بالا رفتن CRP , ESR هم خیلی شایع است.

تشخیص :

در صرتیکه یک بیماری حفره دار در قسمت بالای ریه وجود داشته باشد و همراه علائمی چون کاهش وزن و خستگی باشد و تست سل هم منفی شود آنگاه در صورت آنتی بادی ضد آسپرژیلوس مثبت از نوع IgG انگاه تشخیص آسپرژیلوس مزمن ریوی داده می شود. کشت آسپرژیلوس به تنهائی نمی تواند در تشخیص کافی

باشد. در بیماران مشکوک باید جهت رد سل یا بدخیمی برای تهیه میزان کافی ترشحات ریه برونکوسکوپی انجام داد. بیماری های شبیه سل هم می تواند همزمان وجود داشته باشد. همزمانی برونشکتازی هم می تواند بطور شایعی وجود داشته باشد. ممکن است در کاویتی ها عفونت تجمع کرده و سطح آب و هوا ایجاد کند.

جهت تشخیص آسپرژیلوما هم وجود یک توده در یک کاویته یا چند عدد از آن و مثبت شدن کشت خلط برای آسپرژیلوس و آنتی بادی در خون استفاده می شود.

در طول درمان نیز می توان تیتر آنتی بادی ها و CRP, ESR را هر سه ماه تکرار کرد و عکس رادیوگرافیک را هر 6 ماه و CTSCAN  را هر 12 ماه یا در موارد مشکوک.

درمان:

آسپرژیلوما: درمان جراحی حهت جلو گیری از عوارض این بیماری بهمراه وریکونزول قبل و بعد از جراحی جهت جلوگیری از انتشار بیماری به حفره پلورال توصیه می شود. در صورت خونریزی آمبولیزاسیون قبل از جراحی توصیه می شود.

استفاده از ایتراکونازول خوراکی تنها در موارئ معدودی می تواند موفقت آمیز باشد.

بیمارانی که در طول ماها مشکلی پیدا نمی کنند را می توان فقط تحت نظر گرفت. اما ممکن است مشکلاتی بهمراه داشته باشد یا فیبروز بوجود آید. بهر حال باید بطور دقیق بیمار راتحت نظر داشت. درمان خودبخودی فقط در 10% موارد اتفاق می افتد.

بیماری مزمن حفره ای: اینها اکثرا به درمان های ضد قارچی نیاز دارند. بیشترین دارو مورد استفاده ایتراکونازول است و با نتایج خوبی همراه است. وریکونازول و پوسی کونازول هم مورد استفاده قرار می گیرد. آمفوترسین تزریقی هم در موارد شدید استفاده می شوند. برای بیماری فیبروزی هم همین درمانها استفاده می شود.

بیماری مزمن نکروز دهنده: در این بیماری هم دارو های ضد قارچی دیده می شود. ایتراکونازول. 200 میلی گرم دو بار در روز یا وریکونازول 200 میلی گرم دوبار در روز.درمان خوارکی و با اثر مشابه هستند. در موارد بیماری سخت که درمان وریدی باید انجام شود وریکونازول مورد استفاده قرار می گیرد و آمفوترسین  درمان انتخابی است. علائم ( سرفه ؛ تنگی نفس  و خلط) معمولا در طول 8 هفته اول دیده می شود. آنتی بادی می تواند دنبال شود ولی ماهها طول می کشد تا تیترش پایین بیاید. CRP , ESR پایین رونده هم نشانه موفق بودن درمان است ولی این روند هم کند است.

نوشتن دیدگاه