Try these keywords: happy, success, awesome

بررسی ندول های ریه . 2

ندول منفرد در ریه :

 

ندول های منفرد ریه زیر 3 سانت هستند و با پارانشیم ریه محاصرشدند، و به ناف ریه و مدیاستن تماس ندارند، ، و همراه لنف ادنوپاتی ، اتلکتازی و پلورال افیوژن نیستند. ضایعات بزرگتر از 3 سانت بعتوان ماس شناخته میشوند و معمولا بدخیمی هستند.

اغلب ندول های منفرد خوش خیم هستند. بیماران بدخیم ریه کوچکتر از 3 سنتی باحتمال 70 _ 80% در سال پنجم از کشفشان زنده هستند(در صورت درمان). یک ندول باید به اندازه 1 سانت برسد تا در عکس رادیوگرافی کشف شود. برای اینکه یک ندول بدخیم به این اندازه برسد باید 30 بار باید سایزش دو برابر شود. یک زمان دوبل بطور متوسط 120 سال طول میکشد. بنابراین یک ضایعه ممکن است 10سال طول بکشد تا اندازه 1سانت بشود. 

  هماتوم : شایع ترین تومور خوش ریه می باشد. اصولا در بالغین اتفاق می افتد. معمولا در محیط ریه دیده میشود. سفت و مانند سنگ سخت است.

  1. آدونوم برونکیال: 50% از تومور های خوش خیم ریه را تشکیل می دهند،
  2. آدنوم غدد موکوس که از برونکوس های بزرگ نشات می گیرند.

شیوع این ضایعات  ندول های منفرد بین 8% تا 51% میباشد. تقریبا 40-50% از آنها بدخیم هستند. اکثرا بدخیمی ها آدنوکارسینوم ، سپس اسکواموس و سپس اسمال سل کارسینوم است.

ضایع ات خوش خیم در مردان شایع تر است، احتمال بدخیمی با افزایش سن بالاتر می رود. احتمال بدخیمی در این ضایعات در افراد جوانتر از39 فقط 3% است. در افراد بین 40-49 این ریسک 15% است. در بین 50 -59 ساله ها شناس بدخیمی به 43% میرسد و افراد مسن تر به 50% میرسد،

برداشتن ضایع درمان کامل ضایعات خوش خیم است،. برداشتن ضایعه منفرد کارسینويد شانس زنده ماندن در 5  و 10 سال معادل 95 و90% است. در مورد کارسینورئد آتیپیک این شانس ها  40-70% و 18-50% است. 

اگرچه اغلب ندول های منفرد خوش خیم هستند ولی ممکن است در واقع اوایل یک بدخیمی باشند. گرچه میزان زنده ماندن یک بیمار بدخیمی ریه پس از 5 سال تنها 14% است ولی در صورت کشف بدخبمی با قطر کمتر از 3 سانت این احتمال به 70-80% افزایش مییابد.

اغلب این بیماران بدون علامت هستند. تقریبا 20-30% از ،کارسینوماهای برونکوژنیک با ندول منفرد خود را نشان می دهند. باید تاریخچه بیمار از نظر وجود بدخیمی ، یا سیگار کشیدن ، یا تماس با آزبسیوز ، رادون ، نیکل، کرومیوم ونیل کلراید و هیدررکربن ها پلی سیستیک بررسی شوند. همچنین سابقه عفونت خای مثل تی بی یا هیستیوسایتوزیز باید بررسی شود.

بررسی اولیه شامل تست های وکبدی، کلیوی و انعقادی، ppd,  ، اسمیر و کشت خلط برای باکتری ، سل و سیتولوژی. ادرار 24 ساعته برای سروتونین و متا نفرین می تواند مفید باشد در صورت شک به تومور فوق کلیوی یا کارسینويید تومور.  

اندازه یک ندول باید به اندازه 8 تا 10 میلی متر برسد تا در عکس رادیو گرافیک ظاهر شود. سی تی اسکن اما ضایعات تا 3-4 میلی متری را هم نشان می دهد. چنانچه افزایش جذب کنتراست دیده شود احتمال بدخیمی بیشتر میشود. افزایش جذب کنتراست بیشتر از 20 HU با بدخیمی هماهنگ است و کمتر از15 با خوش خیمی. البته مسئله ضایعاتی مثل گرانولوم است که همراه با افزایش جذب کنتراست که می تواند با بدخیمی اشتباه شود. اما کاهش جذب کمتر از 15 تا 20 می تواند با حساسیت 95% موید خوش خیمی باشد.

·        اندازه ندول کمتر 4میلی متر معمولا خوش خیم است، 50% از ضایعات بزرگتر از 20میلی متر بدخیم هستند. ضایعات بین 8 تا 20 میلی احتمالا 18% بدخیم اند و ضایعات بین 4 تا 7 میلی متر تنها احتمال 0.9% و ضایعات کمتر از 3 میلی احتمال بدخیمی اشان 0.2% است .

·        از آنجایی که ندول در ریه حالت کروی دارد افزایش 26% در قطر معادل دو برابر شدن حجم ندول است. کارسینومای برونکوژنیک در عرض بین 1 تا 18 ماه ، بطور متوسط 4 تا 8 ماه ، از نظر حجمی دو برابر می شوند. اگر بزرگ شدن ندول از یک ماه کمتر و بیشتر از 18 ماه باشد احتمال بدخیمی کم می شود.

·        کالسیفیکاسیون ؛ پاترن های ی مثل مرکز گرا ، لامینار ، منتشر ، مرکزی و پاپ کورن پاترن های خوش خیم هستند. پاترن های اسنتریک و استپل ، براش مانند، با بد خدخیمی هماهنگ است.

·        کنار های بی نظم یا کورونا رادیاتا ممکن است با کارسینوما بروکوژنیک همراه باشد. همچنین کنار های لوبوله، ولی با  کنار های صاف ، غیر لوبوله ، و مشخص موید خوش خیمی است.

·        در صورت وجود حفره با دیواره نازک بیشتر آبسه و ضایعات خوش خیم مطرح است، در حالیکه حفرات با دیواره ضخیم ممکن است ناشی از بدخیمی باشد.

·        هالو ساین،halo sign  که یک هاله گراند گلاس اطراف یک ندول است و در سی تی اسکن دیده میشود نشانی عفونت آسپرژیلوسی است. 

·        گراند گلاس می تواند ناشی یک ضایعه خوش خیم باشد مثل هیپر پلازی آدونوماتوس و یا بدخیمی باشد مثل کارسینوم برونکوآلويولار که آهسته رشد می مند.

·        ندول های ساب سالید که هم حاوی ندول های سالید و هم گراند گلاس هستند بیشتر در آدونوکارسینومای محیطی دیده میشوند. هیپر پلازی آلويولار غیر تیپیک به صورت گراند گلاس خالص زیر 5 میلی دیده میشوند. برونکوآلويولار کارسینوم معمولا بزرگتر 5 میلی است.

·        وجود ایر برونکوگرلمAir bronchogram  در ندول ریه احتمال سرطان ریه را غیر محتمل می کند.

آزمایشات:

     : PETکلا SUV  کمتر از 2.5 بعنوان ضایعه خوش خیم محسوب می شود. اطلاعات زیادی در مورد ضایعات کمتر از 1 سانت بدست نمی دهد،.همچنین می تواند بضورت نادرستی مثبت تلقی شود مثل گرانولوم ها یا ضایعات عفونی. همچنین تومورهای با متابولیسم پایین مثل کارسینويد و برونکو آلويولار کارسینوم ممکن است بصورت ضایعات cold  نمایش داد ه شوند،

مطالعه ای نشان می دهد که PET-CT  داری حساسیت و قدرت اختصاصی بودن 96  و 88% را دارا هستند،

SPECT  ارزان تر از PET است ولی حساسیت کمتری دارد. برونکوسکوپی حساسیت معادل 10 تا 30   در صد جهت کشف  علت ندول دارد. در تهیه نمونه از ضایعات مدیاستن در صورت EBUS حساسیت به 70% افزایش می یابد. بیوپسی از طریق ترانس توراسیک TTNA وقتی ضایعات بزرگتر از 2سانت باشد دقت 90 تا 95% دارد. در ضایعات کوچکتر دقت به 60 تا 80% کاهش می یابد. اثبات خوش خیمی مشکل است و غالبا بعنوان نمونه غیر تشخیصی نوشته میشود. میزان پنوموتوراکس 25% و آنهایی که نیاز به چست تیوب گذاری پیپا می کنند 7 % است.   !

بهرحال در مورد جواب منفی پس از بیوپسی ترانس توراسیک بخصوص ضایعات بزرگتر از 27 سانتی مراقبت کرد چرا که ممکن است منفی کاذب باشند. 

نحوه برخورد:

یک ندول منفرد در یک جوان می تواند تحت نظر گرفته شود تا زمانی که حجم ندول ظرف کمتر از یکسال دو برابر نشود، پانرن گلسیفیکاسیون تغییر نکند ، و شکل ضایعه تغییر نکند. ندول های که در طول دو سال تغییری ندارند، و یا پاترن کلسیفیکاسیون خوش خیم دارند بخصوص در بیماران با احتمال بدخیمی پایین نیازی به بررسی بیشتر ندارند. 

در سال 2005 Fleischner پیشنهاد کرد که در بیماران با ریسک پایین

·       ندول های زیر 4 میلی متر نیازی به پیگیری ندارند

·       ندول های بین 4-6 میلی متر سی تی اسکن در سال اول

·       ندول های 6-8 میلی متری سی تی اسکن بین 6-12 ماهگی و 18 -24 ماهگی

·       ندول های بزرگتر از 8میلی متر سی تی اسکن در ماههای سه ، نه و 24 ، CT-PET؛ و بیوپسی....

در مورد افراد با ریسک بالا

·        ندول زیر 4 میلی متر سی تی اسکن در سال اول

·      4-6 میلی متری در شش ماه دوم و شش ماه چهارم سی تی شوند. 

·        6-8 میلی متر ی ها در سه ماه دوم ، سه ماهه چهارم و در دو سالگی

·        بزرگتر از 8 میلی متری در ماه های سه، نه و دو سالگی و مثل سایر تست ها بیوپسی پت..... 

بررسی Multiple pulmonary nodules

در بیمارانی که یک بدخیمی اولیه دارند

·        ندول های بزرگتر از 1سانتی با احتمال زیاد بدخیمی متاستاتیک هستند

·        ندول های کوچکتر از 5 میلی متر ، آنهایی که مجاور پرده ویزرال هستند و یا آنهایی در شیار بین لوبی هستند احتملا ضایعات خوش خیمی هستند.

·        ندول های متاستاتیک بیشتر در قواعد ریه هستند. و بیشتر زیر پلورال هستند. معمولا ندول های متاستاتیک گرد هستند و کنار های تیزی دارند ولی می توانند خونریزی هم بدهند. کاویتی در کمتر از 5% از این ضایعه ات دیدهدمی شود و بیشتر در اسکواموس دیده میشوند.

·        لنفوم غیر هوچکینی هم می تواند بصورت ندول های متعدد خود را نشان دهد. این ها از لنف های اطراف برونش ها نشات می کنند. معمولا در قواعد ریه دیده میشوند و ممکن است ایر برونکوگرام داشته و با یه هاله گراندگلاس محاصره شود. بزرگ شدگی ندول های ناف یا مدیاستینال هم ممکن است دیده شود.

·        سارکوم کاپوزی هم میتواند بصورت ندول های متعدد در کنار برونکووسکولار ظاهر شود. ندول های معمولا بزرگتر از یک سانت هستند. معمولا همراه درگیری برونش ها و پوست است.

در صورتیکه پزشک به اندازه کافی اصمینان داشته باشد می توان با سی تی اسکن سریال این حالت را دنبال کنیم. مثلا آبسه ، یا وگنر .

فلیشنر یک گاید لاین را پیشنهاد می کند.

·        وقتی ندول ها ی متعدد گراند گلاس باشند و زیر 5میلی متر باشند سی تی اسکن مجدد پس از 2 و 4 سال انجام میشود. این ضایعات می تواند هیپرپلازی آلويولار غیر تیپیک ، آندوکارسینوم اینسایتو ، BAC، پنومونی و برونکیولاتیس تنفسی باشد

·        ندول های گراند گلاس بزرگتر از 5 سانتی بدون ضایعه غالب ،  سه ماه دیگر  سی تی اسکن انجام میشود چرا که بیست تا چهل درص این ضایعه ات پاک می شوند. اگر هم ضایعات ثابت باشدسی تی تی اسکن سالانه برای دو تا چهار سالانه پیشنهاد میشود. اگر یکی از ضایعه ات بزرگ شود تست ها ی دیگر باید انجام شود از جمله PETگر چه در صورت آدنوکارسینوما ممکن است منفی کاذب شود.

·        اگر ضایعات نیمه سالید باشند ابتدا  سه ماه دیگر  سی تی اسکن انجام میشود. اگر ضایعه ات ثابت باشند تست های بیشتر و بیوپسی باید انجام شود. در صورت ی که ضایعه ات از 8 میلی بزرگتر باشد PET باید انجام شود.

·        وقتیزکه یک ضایعه غالب میشود باید محاسبه ات را روی ان ضایعات انجام داد. 

نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید

اطلاعات تماس

  • آدرس : تهران,میدان ونک؛ خیابان ملاصدرا؛ خیابان شیخ بهایی جنوبی، بن بست نصرتی، پلاک 4 طبقه سوم، واحد 12
  • پست الکترونیک : این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • تلفن تماس : 88050421
  • لطفا جهت وقت گرفتن سعی کنید بین ۳ تا ۶ بعد از ظهر تماس بگیرید. 
  • در صورت موارد اورژانس می توانید بین ساعت ۴ تا ۶ به مطب مراجعه کنید .