بیماری های ریه

پلورال افیوژن

 pl3

پلورال افیوژن

 pleura 1

تقریبا تشخیص قطعی در 25% موارد با کمک تواکوسنتزیز بدست می آید. اگر تشخیص کلینیکال را هم اضافه کنیم این رقم به 50% افزایش می یابد. توراکوسنتزیز در موارد نارسائی قلب و عفونت های ویرال لازم نیست.

  • Pleural fluid LDH/serum LDH>0.6
  • Pleural fluid protein/ serum protein> 0.5
  • *میزان LDH مایع بیشتر از 2/3 میزان بالائی LDH خون باشد.( این میزان اخیرا به 45% کاهش یافته است)

هر کدام از این موارد بالا کا فی است تا مایع اگزودا محسوب شود. هر چه میزان موارد بالا بیشتر صدق کند حساسیت تست با لاتر رفته و اختصاصی بودن آن کمتر می شود.

 pl.2

تست های دیگری هم وجود دارد شامل:

  • کلسترول مایع بیشتر از 45
  • LDH مایع از 0.45 میزان بالای LDH

تست دیگر:

  • پروتئین مایع پلورال بیشتر از 2.9 gr/dl
  • کلسترول مایع بیشتر از 45mg/dl
  • LDH مایع از 0.45 میزان بالای میا سرم بالا تر باشد

در مواردترانسودا اغلب پروتئین کمتر از 3 گرم در دسیلیتر است. یک استثنا وقتی است میزان زیادی دیورتیک برای نارسائی قلب استفاده شود. در این موارد میتوان از گرادیان آابومین بین سرم و مایع پلور استفاده کرد که بیشتر از 1.2 gr/dl  می شود.

همچنین میزان پروتئین مایع پلورال در بیماری سل پلور اغلب بیشتر از 4 gr/dl  است. در Waldenstrom `s macroglobulimemia و مولتیپل مایلوم این عدد به 7 تا 8 می رسد.

LDH  بالای 1000 معمولا در آمپئیم ؛ روماتیسم مفصلی و بد خیمی دیده می شود. ( حداکثر این عدد در سرم 200 است).

در  , PCP و ادرار در مایع پلورال میزان LDH  مایع بالا و میزان پروتئین کم است.

میزان قند مایع پلورال پائین تر از 60 mg/dl یا نسبت به میزان سرم کمتر از 50% در موارد زیر دیده می شود

  • پلورزی رماتیسم مفصلی
  • آمپیئم
  • بدخیمی
  • سل پلورال
  • لوپوس پلورال
  • پارگی ازوفاگوس

قند خیلی پائین در امپیئم و پلورزی روماتیسمی دیده می شود. ( به حد غیر قابل اندازه گیری). PH در موارد بالا به کمتر از 7.3 می رسد. همانطور که در فصل آمپئم گفته شد PH کمتر از 7.2 اندیکاسیون درناژ می باشد.

در صورت بالا بودن آمیلاز بالا تر از 1 در موارد زیر دیده می شود

  • پانکراتیت حاد
  • پارگی ازوفاژئال
  • بدخیمی

ADA کمتر از 40 بندرت در پلورزی سلی دیده می شود. در اغلب موارد سل چلورال این عدد بالای 50 است. وقتی نسبت لنفوسیت بالاتر از 0.75 است این تست اختصاصی تر می شود.

تعداد سلولهای PMN بالای 500000 در آمپئم دیده می شود. اما این تعداد در پلورزی سلی و بدخیمی کمتر از 5000 است. معمولا اولین سلولهای که در مایع چلورال ظاهر می شوند نوتروفیل ها هستند.

لنفو سیت ها در پلورزی سلی ؛ سارکوئیدوز ؛ لنفوم ؛ شیلو توراکس و روماتیسم مفصلی بالا ی 85 تا 90 % می باشد. در پلورزی نلشی از بدخیمی این عدد بین 50 تا 70 درصد میباشد.

ائوزینوفیل بالای 10 % در پنوموتوراکس و یا در همو توراکس ؛ آسبستوزیس؛ داروها؛ عفونت های پارازیتی؛ و بدخیمی ها دیده می شوند.

در صورت افزایش مزوتلیال ها بیش از 5 % سل نا محتمل می شود.

بیمارانی که دارو هائی مثل آمیو دارون و نیترو فورانتوئین دریافت می کنند ممکن است پلورزی شبیه لوپوسی داشته باشند.

اغلب پلورال افیوژن های نا معلوم اگزوداتیو هستند.

در مواردی که بیمار دیورتیک دریافت کرده و دچار نارسائی قلبی است می توان یا از pro BNP  ؛ و یا گرادیان پروتئین استفاده کرد. در مورد اول مقدار بالای 1500 و مورد دوم بیشتر 3.1 می باشد.

یکی از علل پلورال افیوژن بدون علت ریه باز نشده بعلت فیبروز پرده ویسرال و در نتیجه ایجاد یک فشار منفی در فضای پلورال می باشد.

تقریبا در 47 % موارد آمبولی ریه پلورال افیوژن وجود دارد. 

گرچه سایز آن کوچک است و معمولا نیازی به درناژ نیست.

سی تی اسکن با کنتراست جهت بررسی همه بیماران با علت پلورال  افیوژن نا معلوم استفاده می شود. پرده پلورال ضخیم شده یا نامنظم حاکی از التهاب یا بدخیمی است برای آن باید بیوپسی زیر هدایت سی تی اسکن یا با سوزن بپوپسی انجام شود. در صورت وجود PET ؛ ضایعات با جذب فوکال زیاد احتمال بدخیمی بیشتری دارند. PET-CT Scan  می تواند در تخمین احتمال بدخیمی خیلی کمک محسوب شود.

بیوپسی از پرده پلورال بدون گاید در موارد مشکوک به TBیا التهاب این پرده بعلت روماتیسم مفصلی می تواند مفید باشد. در موارد بدخیمی از آنجا که ضایعات فوکال هست کمتر مفید می باشد. استفاده از سوزن آبرام بستگی به تجربه گیرنده بیوپسی دارد.بهتر است بین 3 تا 6 بیوپسی گرفته شود.

بیوپسی پرده پلورال برای TB در 75 % بای 3 نمونه و در موارد گرفتن بیشتر از 6 نمونه در 85%  موارد مثبت می شود. بیوپسی بسته و ADA بنظر می رسد برای موارد سل کافی باشد. درمان تجربی هم میتواند در مورد سل بکار رود.

بپوپسی با سی تی اسکن و برای بدخیمی حسا سیت 87% در مقابل 47% با سوزن آبرام دارد. پنوموتواگس تقریبا در 4 % موارد بوقوع می پیوندد.

بیوپسی با توراکوسکوپی حساسیت بسیار بالای دارد هر چند که منفی بودن آن احتمال بدخیمی را 100% رد نمی کند.

صبر و زیر نظر گرفتن بیمار می تواند در طول چند ماه علت پلورال افیوژن را مشخص کند.  

 pl4

خلاصه :

  • مایع اندکی به عنوان نرم کننده بین فضای پلورال بطور طبیعی وجود دارد.
  • مرگ و میر بیماران با پنومونی و مایع فضای پلورال بیشتر از پنومونی ساده است
  • مایع پاراپنومونیک معمولا با درمان صحیح آنتی بیوتیکی پنومونی خوبخود درمان می شود
  • در صورت درگیری این فضا در بدخیمی ها بیمار طول عمری حدود 4 ماه خواهد داشت
  • در مردان با سرطان ریه و در زنان با سرطان پستان می تواند اتفاق بیوفتد
  • میزان عمر بیماران در لنفوم و سرطان پستان بیشتر از سرطان ریه و مزوتلیوما همراه پلورال افیوژن است.
  • در این بیماران اسیدوز مایع احتمال مرگ و میر را زیاد می کند
  • درد همراه این بیماری ناشی از تحریک سطوح پلورال می باشد
  • تا زمانی که حداقل 300 سی سی مایع جمع نشود یافته های بالینی بوجود نمی آید
  • جابجائی مدیاستن هم در مایعات بیشتر از 1000 سی سی اتفاق می افتد
  • یافته های طبیعی: اسیدیته بین 7.60 تا 7.65 گرم در دسی لیتر ؛ کمتر از 1000 گلبول سفید ؛ LDH کمتر از 50 % پلاسما ؛ و قتد خون مشابه پلاسما
  • گرادیان کمتر از 3.1 گرم در دسی لیتر پروتئین سرم و پلورال افیوژن و کمتر از 1.2 گرم در دسی لیتر آلبومین سرم و پلورال موید اگزودا است
  • میزان Pro-BNP بیشتر از 1300 یا نانو گرم در دسی لیتر1400در مایع پلورال موید CHF
  • LDH مایع بالاتر از 1000 واحد درلیتر موید علت های مثل مالیگننسی؛ آمپیئم ؛ و رماتیسم مفصلی و پارازیت است. در صورتی که نسبت LDH مایع به سرم بیش از 1 باشد می تواند بعلت PCP باشد
  • قند پائین تر از 30 تا 50 میتواند بعلت پارگی ازوفاگوس؛ لوپوس ؛ سل و بدخیمی می تواند باشد. و قند زیر 30 هم در روماتیسم مفصلی دیده می شود.
  • PH زیر 7.30 همان علل بالا را مطرح می کند. در موارد پاراپنومونی این اسیدیته نمایانگر وقوع مشکلان بیشتری می شود. و در صورت رسیدن این مقدار به کمتر از 7.2 باید مایع تخلیه شود.( در صورت بالاتر 7.3 بیمار با آنتی بیوتیک درمان می شود)
  • در بیماران با بدخیمی هم مقادیر پائئن تر از 7.3 با درگیری سطوح پلورال در ارتبط است و موید طول عمر کوتاه تری است
  • جهت اندازه گیری PH هم مایع در سرنگ هپارینه و در صورت مقدور بودن با تک های یخ به آزمایشگاه فرستاده شود ( در طول 6 ساعت ). بدون یخ هم چندین ساعت بعد از نمونه گیری میتوان میتوان اندازه گیری کرد
  • در صورت افزایش لنفو سیت بیشتر از 85% باشد بیمار های مثل سل؛لنفوم ؛ سارکوئیدوز ؛ روماتیسم مزمن؛ و یا شیو توراکس مطرح است.
  • تقریبا در 10% از بیماران پلورال افیوژن میزان ائوزینوفیل ها بیشتر از 10% است . شایع ترین علت هم خون و هوا در این فضا ست. وجود این حالت بدخیمی را رد نمکند ولی احتمال سل یا پاراپنومونی به آمپیئم کمتر می شود.
  • مقادیر زیاد مزوتلیال احتمالا به علت آمبولی ریه است. همچنین میزان بالای 5% احتمال عفونت سلی را نامحتمل می کند.
  • کشت مایع پلورالی عفونی در 60% موارد مثبت می شود. که علتش دخالت عوامل بی هوازی در عفونت های مایع پلورال می باشد.
  • مایع خونی که لنفو سیت ها در آن غالب باشند احتمال بدخیمی را افزایش می دهند. در این صورت 1 سی سی هپارین 1000/1 به ازای هر 50 سی سی مایع پلورال به مایع اضافه شده و در صورتی که آنالیز تا یک ساعت انجام نشود مایع در یخچال قرار داده می شود.
  • سیتولوژی مایع در 58% مزوتلیوما مثبت می شود. در سایر سرطان ها با درگیری پلور این میزان بین 60 تا 90% گزلرش شده است.
  • احتمال مثبت شدن سیتولوژی به میزان حجم فرستاده شده وابستگی ندارد و فرستادن مایع بیش از 50 تا 60 سی سی لزومی ندارد.  در صورت آنالیز سیتواسپین و تهیه سل بلاک 150 سی سی مایع فرستاده می شود.
  • در حجم های بزرگ مایع پلورال CEA, Leu-1 and mucin احتمال آدنوکارسینوما را افزایش می دهد.
  • پلورال افیوژن سلی بعلت افزایش حساسیت به میکروب ایجاد می شود و نه به علت تها جم میکروب به فضا. در نتیجه فقط در 10 % موارد رنگ آمیزی مثبت می شود و کشت هم در 65% مثبت می شود. بر عکس بیوپسی و کشت پرده پلورال احتمال جواب را به 90% افزایش می دهد. در صورت افزایش ADA به بیش تز 43 احتمال عفونت بیشتر خواهد بود. اما این تست حساسیتش 78% است و بنابراین پایئن بودنش پلورال افیوژن سلی را رد نمکند. Interferon gamma هم در مایع بیشتر از 140pg/ml تشخیص را محتمل تر می نماید.
  • میزان آمیلاز مایع در صورتی که تجمع مایع در چپ باشد و به بیمار های پانکراس یا پارگی مری مشکوک باشیم مفید است. همچنین این فاکتور در بدخیمی ها هم ممکن است بالا رود.
  • در بیماری های واسکلیتی و روماتیسمی هم می توان ANA, RF را اندازه گیری کرد.
  • امروزه سی تی اسکن با تزریق بیش از پیش استفاده می شود چرا که می تواند ضخیم شدگیپرده پلورال را نشان بدهد. همچنین در موارد سل و آمبولی وجود مایع احتمال مرگ و میر را در این بیماران بیشتر می کند
  • میزان 175 سی سی مایع باعث بسته شدن زوایای کوستو کوتدریک می شود. در حالت خوابیده به بغل اگر ضخامت مایع بیشتر از 1 سانت باشد ؛ این قابل کشیده شدن با سوزن است و نشان دهنده مایع بیشتر از 200 سی سی است. اگر مایع جرایان آزادی نداشته باشد این نشان دهنده مایع لوکوله است .
  • pl5

 

  • اولا چناچه مایع کوچک است ( کمتر از 1 سانت ضخامت در عکس خوابیده به بغل)  لازم نیست آسپیره شود چون احتمال صدمه به ریه زیاد است. اگر احتمالا مربوط به نارسائی قلبی یا جراحی شکم است هم لزومی برای آسپیراسیون تشخیصی نیست. در صورت مشکلات انعقادی و یا بیمار زیر ونتیلاسیون ؛ و یا بیماری پوستی بهتر است این عمل انجام نشود. در ضورت استفاده از BIPAP , CPAP انجام آن مشکلی ندارد ولی در صورت ایجاد پنوموتوراکس احتمال آن به تبدیل شدن به تنش پنوموتوراکس افزایش می یابد.
  • احتمال پنوموتواکس در 15 تا 30 % مواقع وجود دترد گرچه فقط در کمتر از 5% نیاز به درمان وجود دارد.
  • سوزن را زیر یک یا دو دنده زیر دق مات می گذاریم.
  • ابتدا ناحیه ضد عفونی شده و سپس با لیدوکائین 1% ناحیه و پرده پلورال را بی حس می کنیم.
  • اگر مایع پلورال به آسانی آسپیره نشد باید با گاید سونو این کار را انجام دادو
  • بیمار بهتر است به حالت نشته رو به بالا بشیند و به جلو خم نشود چون مایع به فضای کوستوفرنیک قدامی منتقل می شود
  • میتوان سوزن را در فضای هشتم بین دندهای در خط مید آگزلاری تا آگزیلاری خلفی وارد کرد
  • اکسیژن در طول عمل به بیمار باید داده شود
  • در صورت عدم وجود علامت لزومی به عکس بازدمی ریه نیست
  • تقریبا 20% مایعات اگزودا بدون علت می مانند. باید تاریخچه تماس با آسبستوس را در نظر داشت. باید دارو هایی مثل آمیودارون ؛ نیتروفورانتوئین و دارو های ایجاد کننده لوپوس را مد نظر داشت. باید آسیت را هم مد نظر گرفت.
  • در موارد زیر سیر خوش خیم است . 1. بیمار بدون بدتر شدن 2. عدم کاهش وزن 3. میزان ADA مایع زیر 40 باشد؛ PPD مثبت نشود و مایع سل را نشان ندهد 4. بیمار تب نداشته باشد 5. لنفوسیت زیر 95% 6. کمتر از 50% از همی توراکس اشغال شده باشد
  • 20% از بیماران با مایع اگزودا بدخیمی دارند. برونکوسکوپی در موارد هموپتزی باید انجام شود. توراکوسکوپی جراحی یا داخلی هم خیلی کمک کننده است . ( 90% به تشخیص کمک می کند)
  • در صورت نبود این امکانات بیوپسی پرده پلورال با سوزن آبرام کمک کننده است.( به همان اندازه توراکوسکوپی در موارد سل و بمراتب کمتر در موارد بدخیمی)
  • در صورت ضخیم شدن پرده پلورال بیوپسی زیر گاید سی تی اسکن به همان خوبی توراکسکوپی مدیکال است
  • در صورت علامت دار شدن مایع باید درناژ شود
  • شایع ترین علت مایع اگزودا سل؛ بدخیمی و عفونت است . مابع پاراپنومونیک و آمپیئم باید تخلیه شود تا فیبروز لایه پلور بوجود نیاید
  • دارو هایی مثل نیتروفرانتوئین ؛ هیدرالازین ؛ کوئنیدین ؛ متوترکسید ؛ پروکائنآمید؛ و متی سرجید هم می توانند عامل مایع پلورال باشند
  • در صورت پاراپنومونی و وجود چرک در مایع ؛ PH<7.2 ؛ باکتری در رنگ آمیزی و افیوژن لوکوله باید مایع درناژ شود. در غیر این صورت مایع در عرض یک هفته بت آنتی بیوتیک بهتر می شود و در صورت عدم بهبود باید درناژ شود.
  • در صورت مایع سرطانی معمولا بیمار کمتر از یک سال زنده می ماند.
  • در صورت به دام افتادن ریه در سرطان بهترین درمان همان گذاشتن تونل کاتاتر است.در صورت عدم به دام افتادگی پلورودزیز مناسب است.
  • درناژدر بیماران زیر ونتیلاتور می تواند بی خطر باشد.
  • در مورد سل می توان دارو را در موارد مشکوک و با مایع لنفوسیتی و PPD مثبت تا جواب کشت مشخص شود شروع شود. معمولا مایع پلورال سلی خودبخود خوب می شود اما 65 % از بیماری در طول یک سال عود می کند
  • دکورتیکیشن هم در موارد ریه به دام افتاده انجام می شود.
  • درمان جراحی هم در موارد عفونت کهنه باید انجام شود.
  • استفاده از اتیپلیز یا DNase در درناژ مایع پلورال موثر نشان داده شده است
  • از بیمار خواستن به جابجائی پس از تزریق پودر پلورودزیز کمکی نمی کند. بهترین نکته درناژ کامل مایع قبل از تزریق چودر است.
  • تالک موثر ترین پودر برای پلورودزیز است. ضخامت لوله حداقل باید 12 F باشد. ممکن است همراه تب ؛ درد و حتی آسیب ریوی باشد. 50 سی سی لیدوکائین 1% قبل از تزریق تالک موثر است. 2 ساعت هم باید لوله بسته باشد
  • وقتی درناژ به کمتر از 100 سی سی رسید می توان لوله را بیرون آورد. 

در صورت مالیگننسی در مایع پلورال متوسط سن این بیماران 4 ماه خواهد بود. 

مالیگنانت پلورال افیوژن در مردان بیشتر از همه با سرطان ریه و در زنان بیشتر همراه به سرطان پستان می باشد. پلورال افیوژن ها ی که همراه با سرطان پستان و لنفوم می باشند همراه با زندگی طولانی است و بیماران همراه با سرطان ریه و مزوتلیوما همراه است با زندگی کوتاهتر هستند. در صورت    PH کمتر پروگنوز بدتری دارد.

 

 

300 میلی لیتر لازم است تا علائم بالینی ظاهر شود. بیشتر از یک لیتر لازم است تا مدیاستن را جابجا کند.

 

 

 

  • PH
  • Protein < 1-2 g/dl
  • LDH<50% serum
  • WBC<1000

 


دیدگاه‌ها   

0 #151 زاهدی 1399-06-05 01:30
با سلام
آقای دکتر پدر من عید ریه سمت راستش اب اورده بود چستیوپ گذاشتیم حدود دو لیتر اب اومد و بعد از یک هفته خارج کردیم.البته اب ریش با اینکه دیگه قطع شده بود اما کامل تخلیه نشده بود.بعد یک ماه مجددا دردش شروع شد و دیدیم باز اب اورده.ازمایش کشت منفی و سل هم منفی بود.برونوسکپی هم انجام دادیم چیزی نشون نداد.
الان 6 ماهه درگیر هستن و 2 بار بعد عمل اب ریشو گرفتیم.ولی خیلی درد شدید داره.ممنوون میشم راهنمایی کنید چیکار کنیم.خیلی عذاب می کشه.
نقل قول کردن
-1 #150 مریم فخر 1399-02-13 16:27
سلام و احترام. همسر بنده دو سال پیش دچار سل خارج ریوی شد و دو مرتبه مورد عمل جراحی قرار گرفت و 6 ماه هم آنتی بیوتیک ترکیبی مصرف کرد و کاملا خوب شد. اما الان مدتیه که سرفه میکنه و است کرونا هم داد و منفی بود. در سی تی اسکن ریه ها هم پلورال افیوژن ملایم دیده شده. و دکترش فقط بهش گایافنیزین داده. ممکنه منو راهنمایی کنید.
نقل قول کردن
+1 #149 صابر رنجبر 1398-06-07 13:41
سلام پدر من حدود ۱۰ ماه هست پلورال افیوژن سمت راست داره سیتولوژی فرستاده شد جواب اول به نفع بدخیمی دو تا جواب دیگه هر کدام بعد سه ماه جواب منفی بود.۶ بار tapشده.باز آب جمع شده.تنگی نفس شدید و سرفه داره.بی اشتهایی داشته ولی کاهش وزن نداشته.ldhنزدیک ۵۵۰ و protنزدیک ۴ گرم.از همکاران نرس هستم آقای دکتر راهنمایی بفرمایید لطفا.
نقل قول کردن
0 #148 Pay Day Loan 1397-12-11 16:24
loans for bad credit: http://loansforbadcredit2019.com/
نقل قول کردن
0 #147 ali sabetpour 1397-09-20 14:39
صنیع: سرطان‌ پیشرفته اه اسن و شیمی درمانی لازم است
نقل قول کردن
+1 #146 صنیع 1397-07-27 23:47
با سلام
پدر من سرطان ریه دارن و ریه سمت راست درگیر شده دکترش میگه پرده دیافراگم و پاره کرده اما ب جاهای دیگه نزده و برای شیمی درمانی دارو قوی تر تجویز کردن میخواستم بدونم
چقدر جای امیدواری هست ان شاالله برای بهبود وضعیت فعلیشون.چند روز قبل هم پودرتاتک و تجویز کردن توی ریه
و اینکه خدا رو شکر وضعیت جسمانی و روحیش خوبه
نقل قول کردن
+1 #145 هادی 1397-07-22 13:11
سلام دکتر شما افتخار ایران هستید ولی گلایه بنده آینه که 12 ساعت راه اومدم تا مداوا بشم ولی شما حتی معاینه هم نکردید و همونجا با دیدن بنده فرمودید آمفیزم داری ، دارو تجویز کردید ولی حالم هر روز بدتر شده است. نفسم چندبار ناقص و پس از اون کامل پایین میره لطفا درد من چیه ؟ و خدمتتان خواهم رسیدb2azc
نقل قول کردن
-1 #144 ali sabetpour 1397-05-07 21:38
هادی: معمولا پلورال افیوٰژن یا سمت راست ه که معمولا بعلت نارسایی قلبه . یا دو طرفه است. سمت چپ معمولا باید به سایر علل مشکوک بود.
نقل قول کردن
+4 #143 هادی 1397-04-09 17:02
سلام.چرا افیوژن در سمت جپ ریه و نزدیک به قلب بیشتر از سمت راست است.ممنون
نقل قول کردن
0 #142 آیدا 1397-02-21 14:02
به نقل از ali sabetpour:
یاشار: باید بیمار رو ببینم

پدر من هم اینجوریه الان بیمارستان میلاد بستریه باید چیکار کنم دو بار اب ریه ش رو کشیدن ولی بهتر نشده همش درد داره
نقل قول کردن
0 #141 a 1397-01-02 16:19
صحرایان: با بیاد تهران و توراکوسکوپی بشه
نقل قول کردن

نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید

© 2020 تمامی حقوق این وب سایت برای دکتر علیرضا ثابت پور محفوظ می باشد.طراحی شده توسط ارژنگ وب

Please publish modules in offcanvas position.