تست ورزش قلبی -تنفسی

تست قلبی-تنفسی تستی است که عملکرد قلبی و دستگاه تنفسی را بخوبی میتواند بررسی کند. بیمار روی تردمیل یا دوچرخه می نشینند و لید های قلبی را روی قفسه صدری وصل می شوند. و سپس بیمار ورزش را شروع کرده و اطلاعات مهمی بدست می آید.

 VO2 میزان تحویل اکسیژن به بافت را نشان می دهد و عملا نمادی است از عملکرد قلب است.    VEحجم ورزشی است که دستگاه تنفس می تواند انجام دهد و نمادی ازعملکرد از دستگاه تنفسی است. با این حال نسبت این یافته ها می تواند اطلاعات بیشتری را هم بدست دهد. مثلا وقتی عضلات شروع به ورود به فاز غیر هوازی می شوند؛ اسید لاکنیک تولیدی به بیکربنات تبدیل شود و میزان CO2  بالا می رود. ازاین نظر VCO2/VO2 بالا می رود. به این حجم از ریه VT( حجم آستانه می گویند). همچنین افزایش اسید لاکتیک موجب تحریک مرکز تنفس شده و میزان ) VE حجم ورزشی) افزایش می یابد که این هم می تواند نقطه آغاز مرحله بیهوازی باشد افزایش VE/VO2. این نکته مهم است که ازاین نقطه ببعد هم هوازی و هم بیهوازی هر دو در تولید انرژی در عضلات شرکت می کنند.

مسئله دیگر حجم جاری است. . Vt مقداری از این تهویه در لوله های باقی می ماند و مقداری هم  به آلوئول ها می رسد. حال در طول ورزش حجم جاری افزایش میابد در کنار افزایش حجم مرده ( (VD. این باعث می شود که نسبت VD/VT ثابت باقی بماند. چناچه مشکلی در شریان ریوی یا شا خه های اتفاق بیفتد قسمت های بیشتری از ریه بدون پرفیزن می ماند در حالی که با آن نقاط جریان هوائی می رسد. پس میزان VD افزایش می یابد و نسبت بیشتری از Vt را بخود اختصاص می دهد. افزایش vd/vt.

جهت کالیبراسیون باید بخاطر داشت که fio2 در هوای اطاق و با رطوبت صفر 20 % و FEO2 حدودا 16% است. آنالایزر CO2 در هوائی اطاق باید 0.03 +- 0.02 را نشان دهد. در طول ورزش FECO2 به مرز 4% افزایش می یابد.

روش تردمیل اصولا ارجح است اما در صورتی فرد خیلی چاق باشد, مشکلات تعادل داسته باشد ,  یامشکل قدم زدن  داسته باشد ؛از دوچرخه استفاده می شود و تست با آرم ( بازو و دست ها)هم در بیمارانی که اندام تحتانی نداشته یا فلج باشد استفاده می شود گرچه غالبا این روش نمی تواند حداکثرورزش را تولید کند.

میزان افزایش بار ورزشی در هر فرد مختلف است و ممکن است متفاوت باشد. در مجموع 12 دقیقه ورزش لازم است. احتمال حمله قلبی کمتر از 1 در 5000 تست و مرگ و میر نیم در 10000است.

در مواردی که بیمار بعللی  نمی تواند به حداکثر کار پیش بینی شده دست یابد    Peak Vo2   گفته می شود. معمولا   VT در حجم های بین 45 تا 65 % از PEAK VO2 اتفاق می افتد. اما در افراد ورزشکار در اعداد بالاتر اتفاق می افتد. در بیماران با نارسائی قلبی ممکن است بیمار قادر به رسیدن VT نباشد. حال ورزش مداوم VO2 قله و هم VT را حدودا 10 تا 25% افزایش می دهد. سه راه جهت تخمین VT , وجود دارد . 1. از طریق V SLOPE که آنجائی که VCO2 از VO2 بسمت بالا فاصله می گیرد VT نامیده می شود 2. نمودار VE/VO2 آنجائی که VE از VO2  جدا می شود 3. . PetO2/PeCO2آنجائی که PeCO2 بالا می رود.

مسئله بعدی این است که چه کسی تست خوبی داده است. معمولا این طور تلقی می شود که اگر ضربان قلب بیمار به 85% مورد پیش بینی رسیده باشد آنگاه این نشان دهنده ورزش کافی در بیمار است. اما بسیاری از بیماران بتا بلکور می خورند و یا ناتوانند که ضربان قلبشان به 85% برسد. شاید معیار بهتر در این مورد RER>1.1 باشد. این معیار بهتر از رسیدن ضربان قلب (220 منهای سن ) است. این رقم از نسبت VCO2/VO2 بدست می آید و نشان دهنده این است که اسید لاکتیک در ورزش بیمار وارد شده و بهترین نشان از شدت ورزش بیمار است. بیمار می تواند ورزش را از این نقطه به بعد هم ادامه دهد و لازم نیست که ورزش قطع شود. RER<1 نشان دهنده این است که بیمار هنوز وارد فاز غیر هوازی نشده و تست زیر نرمال به اتمام رسیده است.  جالب اینکه می توان RER قبل و بعد از عمل جراحی را مقاسیه کرد تا بر میزان موفقیت آمیز بودن عمل نظارت کرد.

یکی از یافته های جالب در این تست نسبت VE به VCO2می باشد. این نسبVE/VCO2 عموما کمتر از 30 است. در نارسائی قلبی این نسبت می تواند به 60 برسد. در بسیاری موارد همچون قلب نارسا؛ مشکل غشا آلوئولی_خونی افزایش فشار خون ریوی باعث می شوند به دلائل مختلف میزان نهویه لازم جهت دفع CO2 افزایش یابد. در افزایش فشار ریوی اولیه این میزان بعلت کاهش نهائی پرفیوژن کاهش می یابد.

یافته دیگر در این تست رزرو تنفسی است. این مربوط می شود به مقدار نزدیکی VE به MVV. غالبا افراد غیر ورزشکار این درصد زیر 80% است. در بیماران قلبی می توانند از این مقدار هم بالاتر بروندو ولی در بیماران تنفسی بعلت محدودیت تنفسی این گپ بزرگ می شود.

در طول ورزش می توان FEV1 را بفواصل 6 تا 8 دقیقه بعد از ورزش سنگین و سپس مقایسه آن با FEV1 بعد از ریکاوری ( اگر بیشتر از 15% کاهش نشان دهد) به تشخیص آسم ورزشی رسید. کاهش 5% یا بیشتر SaO2 یافته قابل توجهی است. اما جهت اندازه گیری دقیق باید خون شریانی و(A-a) O2  را اندازه گرفت.

مسائل قلبی همچون عدم افزایش ضربان قلب با ورزش Chronotropic  incompetence میتواند همراه با افزایش مرگ و میر تفسیر شود. ریکاوری ضربان قلب حتی با وجود استفاده از بتا بلاکر ها اهمیت پروکنوستیک دارد. مسائل دیگری همچون آریتمی ؛ ST DEPRESSION و کاهش فشار خون در طی ورزش اهمیت بالینی دارند.  ST DEPERESSION بیشتر از 1میلی متر و مهمتر آنهائی که Down sloping  هستند اهمیت زیادی دارند. فشار خون سیستولیک در ورزش بالا می رود و فشار دیاستولیک ثابت مانده یا کاهش می یابد. دلایلی مثل نارسائی قلبی یا تنگی آئورت باعث می شوند این افزایش فشار کمتر از 20 تا 30 میلی متر باشد. این موضوع بسیار مهم است و بیمار باید به کاردیولوژیست جهت انژیگرافی و اکو معرفی شود.

اتمام تست بعلت تنگی نفس در بیماران قلبی پروگنوز بدتر نسبت به خستگی پاها دارد.

1. 1.بیماران با نارسائی قلبی: در این بیماران میزان VO2>14 ML/KG.MIN نشان داده شده بعنوان یا کرایتریا مهم برای پیوند قلب. بیماران با نارسائی قلبی که بتا بلوکر دریافت می کنند موجب بهبود طول عمر می شود. در این موارد کرایتریا VO2 باید به 10 کاهش یابد.

اخیرا نشان داده شده که VE/VCO2 می تواند معیار حتی مهمتری نسبت به VO2 جهت پروگنوز بیمار به ما بدهد. چنانچه عدد 30 نرمال فرض شود افزایش آن به 40 همراه است با افزایش زیاد در مرگ و میر. ورزش مرتب می تواند موجب افزایش PEAK VO2  شود. حال اینکه این بهبود موجب بهبود پروگنوز بیمار می شود باید مطالعات بیشتر نشان دهد.

بیماران با Dyastolic dysfunction هم    peak Vo2بهمان میزان نارسائی سیستولیک پایین دارند. همچنین کاهش VE/VCO2 در نارسائی دیاستولیک بیشتر از نارسائی سیستولیک است.

                      با استناد به داد های فوفق بیمار باید دچار نارسائی قلبی باشد 

در بیماران با نارسائی قلبی هم  , Peak VO2و هم VT  کاهش می یابد. همچنین VO2/WORK کاهش می یابد و این بخاطر کاهش تحویل اکسیژن به بافت های محیطی است و از 10 که میزان نرمال است کمتر می شود. همچنین در ورزش و بعلت کاهش حجم ضربه ای قلبی در بیماران با نارسائی قلبی ضربان قلب بالا می رود. در نتیجه PR/VO2 زیاد می شود.

حال اگر مشکل در سطح عضلات و میتوکندری باشد در این صورت ما با افزایش عملکرد قلب مواجه می شویم . همانطور که گفته شد breathing reserve  در افرادی معمولی حدود 20% است. حال اینکه در کهنسالان بعلت کاهش MVV و ورزشکاران بعلت افزایش VE این ذخیره کاهش می یابد.

در بیماران با مشکل تنفسی تنها؛ VO2 کاهش می یابد که علت آن محدودیت تنفسی مانع از رسیدن حداکثر ظرفیت قلب می شود؛ ممکن فرد بتواند با فعالیت بیشتر از مرز VT بگذرد. میزان ضربان قلب نرمال است و نسبت ان به  VO2هم نرمال خواهد بود. چه در بیماری های انسدادی و چه رستریکتیو V/Q Mismatch وجود دارد و این را میتوان در افزایش VD/VT نشان داد چرا که میزان فضای مرده بعلت مناطقی از ریه که پرفیوژن ندارد ولی تهویه دارد زیاد می شود. همچنین نسبت  VO2/Wطبیعی باقی می ماند. کاهش بیشتر از 5% در پالس اکسیدومتر دیده می شود.البته همه این یافته بطور 100% دیده نمشود چرا که بسیاری از بیماری های ریوی ممکن است موجب مشکلاتی در جریانی عروقی ریوی ایجاد کنند. و یا بیماری های قلبی ممکن است در تهویه بیمار ایجاد مشکل کنند.

بیمارانی که مشکلات عضلانی و بخصوص میتوکندریال دارند قدرت جذب اکسیژن آنها کم می شود و بسرعت وارد فاز آنئروب می شوند. این باعث آزاد سازی آسید لاکتیک و تحریک مرتکز تنفس و قلبی می شوند. ( درست همانند افراد کم تحرک که عضلاتشان تحلیل رفته و به سرعت وارد فاز آنئرب می شوند). در این  حال DeltaQ/Delta VO2  به 15 لیتر در دقیقه( بطور نرمال 5 لیتردر دقیقه) افزایش می یابد. پس ترکیبی از مورد یاد شده ؛ کاهش VO2 و افزایش VE/VO2 می تواند نمای از مشکلات عضلانی باشد. گرچه بیماران با مشکلات میتوکندری نارسائی قلبی هم دارند ولی DELTAQ/DELTA VO2 در این بیماران کاهش نشان می دهد چرا که بازده قلب بسیارپایین است.

در بیماران که دچار سکته مغزی می شوند اندام گرفتر دچار تحلیل شده و مقادیری چربی در این عضلات تجمع می یابد و مقاومت در برابر انسولین هم ایجاد می شود و بیمار احتملا به دیابت نوع 2 مبتلا می شود. این تغییرات به میزان خوبی می تواند با ورزش بهبود یابد.

خلاصه

1.VE/VCO2 >32 در بیماران قلبی احتمال مرگ ومیر را 10 برابر می کند

2.در اعمال لوبکتومی یا پنومکتومی VO2<10 همراه است با افزایش ریسک و VO2>15 همراه با افزایش ریسک نیست

3.در بیماران با افزایش فشار شریانی ریوی مزمن VO2 متناسب است با شدت این افزایش فشار خون. در این بیماران VCO2 بتدریج در حالت استراحت ؛ در VT و در VO2 کاهش می یابد ( یا همان (PetCO2 ولی VO2 VE/VCO2 افزایش می یابد بدون تناسب با افزایش فشار خون شریانی.

4.در شنت راست به چپ مثل فرامن اوول مقدار خون به بطن چپ می رود در نتیجه هیپوکسمی با ورزش تشدید می شود. میزان خون رسانی ریه به اندازه VE افزایش نمی یابد و در نتیجه PetO2 بتدریج زیاد می شود و PetCO2 با افزایش تنفس کمتر می شود و RER

5.در بیمار با IHD با افزایش ورزش دیگر قلب قدر افزایش حجم ضربه ای را ندارد و میزان تحویل اکسیژن ثابت می ماند ولی ضربان قلب بالا می رود . در نتیجه  O2 Pulse( Vo2/PR) افزایش نمی یابد. VO2/delta W کاهش می یابد 

P

نوشتن دیدگاه