Try these keywords: happy, success, awesome

آسم سخت

درمان آسم شدید:

اصولا به بیمارانی گفته می شود که از استروئید زیاد استفاده می کنند ( Beclomethasone 1200mcg/day ؛ یا همین مقدار Budesonide و Fluticasone 880mcg.day ). و یا بیشتر از  نیمی از سال استروئید خوراکی استفاده شود. یکی از این دو فاکتورکه مهم محسوب می شوند.  و دو تا از فاکتور کم اهمیت ترشامل:


  • استفاده از سابوتامول هر روز. FEV1<80% یا تفاوت روزانه PEFR> 20% .
  • بستری شدن در ICU یکبار یا بیشتر.
  • بدتر شدن علائم با کم کردن 25 % از داروها .
  • حمله نزدیک به کشنده قبلی

 

  • بهتر است به این نوع بیماران یک کورس پردنیزولون 40 میلی در روز بمدت 5 روز داده شود .
  • دارو های مثل سالبوتامل برای رفع سریع علائم بکار می رود.
  • در مرحله بعد می توان استروئید استنشاقی استفاده کرد بهمراه beta agonist
  • در مواقعی که FEV1 <60% ؛ یا بیمار علائم متعدد شبانه و روزانه ؛ بد تر شدن اخیرعلائم ؛ یک کورس پردنیزولون خوراکی داده می شود. باید بیمار را 2 تا 3 هفته آینده بررسی کرد. اگر بیمار به درمانهای استنشاقی جواب ندهد می توان به بیمار یک کورس پردنیزولون بمدت 3 هفته داد و آنگاه ان را قطع کرد. در آن موقع انجام FEV1 کمک کننده است. که بتوان یک حدودی تقریبی از بهترین آن را بدست آورد.
  • اسپری های استروئیدی با دوز بالا
  • اغلب این بیماران در نهایت نیاز به اسپری های ترکیبی دارند

بیمار سپس 6 هفته دیگر دیده می شود تا اهداف زیر اجرا شود

  • FEV1> 80%
  • استفاده از سالبوتامول کمتر از 2 روز در هفته
  • داشتن علائم تنفسی کمتر از 2 روز در هفته
  • علائم شبانه کمتر از 2 شب در ماه
  • رسیدن به فعالیت فیزیکی طبیعی بیمار
  •  
  • Asthma Severity Classification

 

بیماری که روی Fluticasone 800-1000mcg در روز باشد و یا روی کاهش پردنیزولون خوراکی مشکل پیدا کند باید بدرستی معاینه و شرح حال گرفته شود تا بیماری های دیگر رد شود.

باید در نظر داشت که علائم حادی که به دوز بالای اسپری جواب نمی دهد می تواند بعلت تغییر ساختمان راههای هوائی در اثر درمان بد و دراز مدت اسم ( Remodelling) و یا همراه بودن برونشیولیت یا درمان نا کافی التهاب مجاری هوائی  باشد. در این صورت استراتژی زیر استفاده می شود.

  1. 1.این احتمال وجود دارد که بیمار در خوردن دارو ها از جمله پردنیزولون مشکلی دارد. در این صورت تریامسولون 120 میلی عضلانی تزریق می شود. سپس بیمار 2 هفته بعد مورد بررسی قرار می گیرد و در صورت بهبود علائم و FEV1 نتیجه این خواهد بود که بیمار بخوبی پردنیزولون را استفاده نمی کند. اما آنهائی که بعد از 2 هفته درمان با پردنیزولون FEV1 انها هنوزکمتر از 75% بوده و کمتر از 15 % افزایش یافته به استروئید ها مقاوم هستند
  2. 2.اسپری های استروئید علائم بیمار را کاهش می دهند ؛ موجب بهبود اسپیرومتری می شوند ؛ حساسیت بیش ازحد مجاری هوائی را کا هش می دهند؛ میزان حملات آسمی را کاهش می دهند. این اسپری ها باید با دمیار استفاده شوند.
  3. 3.شواهدی زیادی دال بر بهبود علائم آسم با دوز بالاتر از 1میلی گرم Fluticasone وجود ندارد
  4. 4.ا سپری های امروزی HFA قطر کوچکتری دارند و دسترسی به راههای هوائی کوچکتر را بهتر کرده اند. Pulmicort DPI هم قطر کوچکی دارند.( ماکزیمم دوز 1.6 میلی گرم است).
  5. 5.اسپری های ترکیبی شامل استرئید و سامترول و فورمترول در آسم های متوسط نشان داده شده که موجب  بهبود علائم آسم می شوند. ولی شواهد ی زیادی در زمینه آسم خیلی شدید نیست. این دارو ها را نباید به تنهائی در آسم تجویز کرد.
  6. 6.آنتی لوکتریان ها: این دارو ها در آسم شدید ممکن است موثر نباشند. ولی این دارو روی آسم دیر شروع شوند ه و آسم ناشی از آسپرین موثر است. اگر بیمار به این دارو در عرض 3 ماه  جواب نداد می توان ( لیپو اکسیژناز مهارکننده)  استفاده کرد. آنتی لوکوترین ها در آسم متوسط هم موثر بوده و باعث بهبود عملکرد ریه؛ کاهش علائم آسم ؛بهبود کیفیت زندگی می شود. در آسم متوسط هم این دارو باعث بهبود عملکرد ریه ؛ علائم شبانه و روزانه آسم؛ کاهش نیاز به اسپری سالبو تامول ؛ و کاهش حملات آسم می شود. این دارو ها  برونکواسپاسم زودرس و دیر رس را  ناشی از آسپرین؛ ورزش ؛ اسید سولفوریک هوای آلوده  را کاهش می دهد. در درمان آسم طولانی هم موثر است. در مقاسیه با اسپری استروئید ممکن است اثر کمتری داشته باشند. ولی عملا استفاده از این دارو راحت تر از اسپری ها استروئید. این دارو ها را می توان به اسپری های استروئید اضافه کنیم و باعث بهبود علائم آسم شوند.
  7. 7.تئو فیلین: این دارو به اندازه اسپری های استروئید موثر نیست. این دارو بنظر می رسد که تاثیرات بیشتری از گشاده کنندگی مجاری هوائی داشته باشد و این تاتیرات شامل خصوصیت ضد التهابی آن باشد.و این باعث کاهش اسپام تاخیری در آسم و کاهش ائوزینوفیل ها می شود. بعلاوه در آسمی های شدید چنانچه این دارو را حذف کنیم احتمال عود آسم زیاد خواهد بود. این ها می تواند تاثیر این دارو در کاهش علائم شبانه را توجیه کند. اندیکاسیون ها تئو فیلین شامل
  • وقتی بیمار با اسپری استروئید و و نتا آگونیست جواب نمی دهد.
  • در بیمارانی که دارو های خوراکی را ترجیح می دهند ولی منتولو کاست به تنهای موثر نیست
  • وقتی ممکن است استروئید نباید استفاده شود ؛ در کنار منتو لو کاست می توان استفاده کرد
  • در حالت اورژانس

 

تئوفیلن از اضافه کردن یک اسپری طولانی اثر مثل سالمترول به اسپری استروئید کم اثر تر است. در مورد اینکه منتولوکاست موثر تر است یا تئو فیلن مطالعات متناقضی وجود دارد. همچنین تئو فیلین از کرومولین موثر تر است. موضوع مهم این است که ادامه درمان با دارو های خوراکی برای بیماران ساده تر است. یکی از جا های که این دارو می تواند استفاده شود برای کودکان کمتر از 6 سال است که استفاده دقیق اسپری ها با اسپیسر ها هم دشوار است.  تاثیر این دارو ها در کودکان با آسم خفبف و قوی اثبات شده است. همچنین در بیماران با حمله حاد می توان آمینو فیلین با دوز اولیه 5 تا 7 میلی /kg استفاده می شود. احتمال رخ دادن عوارض جانبی جدی منجر به بستری در بیمارستان این دارو 1/1000 از بیمارانی که استفاده می کنند.دوز داروی مکزیمم درمانی این دارو بین 10 تا 20 mg/dlولی خصوصیات ضد التهابی و گشاد کنندگی این دارو در مقدار 5 تا 10 هم بدست می آید.دوز مورد قبول سرم 5- 10می باشد. در شروع باید با دوز کم شروع کرد به منظور اجتناب از بی خوابی و بی حوصلگی. جهت اندازه گیری پیک دوز باید خون 6 یا 7 ساعت پس از خوردن دارو و( در موارد استفاده از ترکیبات به تدریج آزاد شونده 8 تا 12 ساعت) گرفته شود. دارو های مثل سایمتیدین؛ سیپروفلوکساسین؛ ازینرو مایسین مقدار خونی این دارو را افزایش میدهد.  در شروع بهتر است شکل ریتارد آن استفاده شود. دوز اولیه 10 میلی برای هر کلیو کرم است. در حدود 3% کودکان و 10%از بالغین عوارض جانبی این دارو در سطح سرم 20 را پیدا می کنند. در آنهائی که سطح سرم قابل اندازه گیری نیست ماکزیمم دوز 400 میلی در روز است. در بیمار مبتلا به نارسائی کبدی؛ قلبی؛ کمکاری تیروئید؛ نارسائی کلیه و تب بالای 39.5 و حاملگی احتمال توکیسیته این دارو زیاد تر می شود.کپسول رتارد می تواند باز شود و مصرف شود.پس از اولین دوز هر 12 ساعت سطح سرم باید اندتزه گیری شود.

کرومولین برای آسم های خفیف یا ملائم مورد استفاده قرار می گیرند. بر روی برونکواسپاسم اولیه و دیر هنگام ناشی از آلرژن ها مثل گردو خاک گباهان؛ سرما و سولفات هاو ورزش اثر می گدارد. در موارد حاد ابتدا باید beta agonist  را استفاده کردچرا این دو اثر هم را تقوبت می کنند. امروزه این دارو را در آسم خفیف و غیر آلرژیک هم بکار می برند. این دارو اثر گساد کننده ندارد و به همین دلیل باید با beta 2 agonist  ها بکار رود. اثر این دارو بر روی آسم مزمن یقینا از استرو ئید کمتر است. اثر این دارو بر کا هش مصرف استروئید ها از منتولو کاست کمتر است. این دارو ها باید 3 ماه استفاده شوند تا اثر کامل آنها مشخص گردد. مطالعات نشان می دهد که کرومولین برای بچه هاو  nedocromil برای بزرگسالان مناسب اند.کلا ندوکرمیل از کرومولین در برابر تحریکات غیر ایمونولوژیک موثر تر بوده و فعالیت ضد التهابی بیشتری هم ارد و در کسانی که روی اسپری استروئید ها هستند اثر قوی ترحهت کاهش مقدار اسیروئید ها دارد. از طرفی دیگر کرومولین بشکل نبولایزرموجوداست.هر دوی این دارو ها جذب موضعی خوبی دارند و حتی در حاملگی جز کلاس b هستند.

  • ANTI-IgE :این دارو برای آسم متوسط یا شدیدی بکار می روند که اولا سطح IgE بین 30 تا 700 IU/ML باشد ؛تست پوستی یاIgE بر علیه آلرژن روزمره وجود داشته باشد و بیمار به اسپر های استروئیدی جواب نداده باشد. میزان جواب به این دارو بین 30 تا 50 % است. حداقل سه ماه باید این دارو استفاده شود.
  • استفاده از آنتی بیوتیک جهت درمان آسم بدون دلیل هیچ فایده ای ندارد جز عوارض جانبی چون اکثر تین حملات ویروسی هستند
  • Tiotropium
  • FEV1یک مطالعه روی بیش از900بیمار با آسم سخت و 
  • کمتر از 80% انجام شد. بیماران به دو گروه گیرنده داروی واقعی دارو  وگروه دیگر پلاسبو مصرف کردند. کسانیکه تیوتروپیم مصرف کرده بودندFEV1 بهتری نسبت به گروه پلاسبو در هفته 24 داشتند. بعلاوه فاصله زمانی تا عود حاد آسمی بدی را طولانی در گروهی که تیوترپیم دریافت کرده بودند طولانی تر شد. با این حال تفاوتی در علائم بالینی بیماران دیده نشد. 
  • در مطالعه دیگری تقریبا همین نتیجه گیری روی 107 بیمار بدست آمد. مطالعه دیگری هم نشان داد که این دارو به اندازه سالمترول بروی بیماران آسمی کارائی یکسانی دارد. شایع ترین عارضه این دارو خشکی دهان هست. همچنین مثل دیگر آنتی کولینرژیک ها مقداری نگرانی در بیماران با این دارو و اثرش بر روی مرگ و میر قلبی وجود دارد.   
  • نبولایزر لیدوکائین داده شده با اسپری استروئید نتایج مثبت داشته است؛  و بیماران کمتر خواب مختل داشته و FEV1 بهتری داشته اند؛ و میزان ائوزینوفیل لاواژ هم در این بیماران کاهش نشان داده شد. 
  • متوترکسات: بعلت عوارض زیاد آنفعلا نقشی در کنترل آسم ندارد
  • در مورد سایکلوسپورین نیز فعلا نقش زیادی قائل نیستیم.
  • ماکرولید ها: این دارو ها بخصو ص در آسم های که سلو ل های غالب لاواژ آنها نتروفیل بوده اثر مثبتی دارند که احتما لا ناشی از درمان عفو نت های اتیپیکال میکو پلاسما و کلامیدیا ست. همچنین تصور می شود که این دارو ها اثر ضد التهابی هم داشته باشند. در یک مطالعه که اریتروماسین بمئت 8 هفته توانست میزان التهاب نتروفیلی و کیفیت زندگی بیماران اثر مثبتی داشته باشدو حال اگر این دارو به اسپری استروئید اضافه شود تنوانست میزان حسا سیت زیاد راههای هوائی را هم کم کند.

نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید

اطلاعات تماس

  • آدرس : تهران,میدان ونک؛ خیابان ملاصدرا؛ خیابان شیخ بهایی جنوبی، بن بست نصرتی، پلاک 4 طبقه سوم، واحد 12
  • پست الکترونیک : این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • تلفن تماس : 88050421
  • لطفا جهت وقت گرفتن سعی کنید بین ۳ تا ۶ بعد از ظهر تماس بگیرید. 
  • در صورت موارد اورژانس می توانید بین ساعت ۴ تا ۶ به مطب مراجعه کنید .