برونشیولیت

برونشیولیت التهاب مجاری کوچک از 2mm گفته میشود. این بیماری از آن دسته از بیماری های است که کمتر به آن پرداخته شود و مطالعات بیشتر Case report  بوده اند. 

 برونشیولیت حاد:

 عمو ما در بچه ها دیده می شود و همراه با علائمی همچون تب ؛ خس خس سینه و سرفه می باشد. علت آن بیشتر RSV است ولی مایکو پلاسما و ویرو س ها دیگرهم می توانند عوامل آن محسوب شوند. آسم و آسپراسیون و بیماری های روماتیسمی هم از علل دیگر آن محسوب می شوند. برونشیو لیت حاد از نظر پاتولوژیک اغلب با برونشکتازی همراه است. در این نوع بیماری فیبروبلاست و کو لاژن در بیوپسی دیده نمی شود. غالبا بیماری است که خود به خوب بهبود می یابد.

 در بزرگسالان مبتلا علت برونشیولیت کاملا مشخص نیست اما احتمالا آسیب های پی در پی به اپیتلیوم عامل آن میباشد. آلوئول کنار برونشیول ها هم درگیر هستند. در فرایند بهبودی ممکن است بافت گرانوله که باعث تنگی راههای کوچک هوائی میشود ایجاد شود. 

این آسیب ها ممکن است ناشی  از استنشاق مواد و  دارو ها باشد. مثلا در اثر استنشاق NO ، آمونیوم ، بخارات جوشکاری ، عفونت با RSV یا آدنوویرروس ، مایکوپلاسما ، استفاده از بوسلوفان ، طلا و پنی سیلیوم باشد . 

موارد ایدیوپاتیک با تنگی نفس آرام آرام شروع شونده ، و یا سرفه ممکن است ظاهر گردند. انسداد تهویه هم بدون پاسخ به برونکودیالتور ها ممکن است دیده شود. 

 ترم دیگری بعنوان   Primary Small Airway diseaseوجود دارد که با ارتشاح منو نکلئولاری اطراف برونشیول ها بهمراه درجاتی از فیبروز رو به مرکز تعریف می شود. واین واژه بعدها زیر سوال رفت وقتی بسیاری از این بیماران ضایعات راههای هوائی بزرگتر را در پاتولوژی نشان دادند.همچنین یافته پاتولوژیک این بیماری شباهت زیادی با برونشیولیت کا نسترکتویو دارد.

ترم دیگری بنام برونشیولیت تنفسیRespitory bronchiolitis وجود دارد که غالبا در سیگاری ها دیده میشود و همراه با وجود ماکرو فاژهای پیگمانته در راههای هوائی دیستال می باشد. این نوع از برونشیولیت همراه با رسوب فیبروبلاستی و کلاژنی نیست( و بهمین علت پیش آگهی خوبی دارد RB-ILD).

در اینجا ما به بررسی برونشیولیت انسدادی ، برونشیولیت پرولیفراتیو ، فولیکولار برونشیولیت، فیبروز بینابینی راهای هوائی مرکز Airway-centered interestitial

fibrosis ودر نهایت پان برونکیلاتیز می panbronchiolitis پردازیم.

بحث در مورد BOOP  بصورت جداگانه در فصل درگیری آمده است. این بیماری بصورت خلاصه شامل پولیپ های داخل  respitory bronchioles، داکت های آلوئول ،و فضای آلوئول همراه با Organising pneumonia می باشد.

 نوع ایدیوپاتیک  برونشیولیت  که با تنگی نفس تدریجی و سرفه ایخود را نشان می دهند و این بیماران ممکن است با آسم و COPD اشتباه شوند.

پاتولوژی بیماری: 

برونشیولیت انسدادی ( Constructive or Oblitrerative ) :

این بیماری همراه است با تغییرات در دیواره های برونشیول های غشاء ای و ممبرانوس می باشد. این تغییرات همراه هست با تغییرات گسترده در بروشیول های و اغلب بدون درگیری دیواره آلوئول و مجاری آلوئول.  در برونشیولیت انسدادی فیبروز زیر موکوسی و اطراف برونشیولی بدون پرولیفراسیون فیبروبلاستی دیده می شود. ارتشاح التهابی در اوایل بیماری دیده می شود و برونشیول ها گشاد شده( اکتاتیک)  یا پر شده از موکوس ،همراه با  خرابی بافتی و فیبروز هم دیده میشود. هم نوتروفیل ها و هم منو نئکلو ار ها  در ضایعات وجود دارند. پس ضایعات پاتولوژیک

ارتشاح سلولی کم اطراف راههای کوچک هوائی

برونشیواکتازیا با تجمع موکوسی ، تخریب و فیبروز 

انسداد کامل برونشیول

علامت بیماری بصورت تنگی نفس پیشرونده و بعضی اوقات همراه با رادیوگرافی نرمال ریه می باشد. بطور شایع پیرو یک آسیب  استنشاقی رخ می دهد.  

بیماریبصورت پچی patchy و فوکال ریه را درگیر می کند در نتیجه نواحی از ریه این بیماران سالم است و ممکن ما از آن نواحی بیوپسی بگیریم و این گمراه کنندهاست. در موارد پیشرفته ضایعات اکتاتیک غالب بوده و ضایعات التهابی وجود ندارد. این بیماری غیر قابل برگشت می باشد. این بیماران دچار تنگی نفس و کاهش عملکرد ریه می باشند که بعلت تنگ شدن مجاری هوائی کوچک است.

بیماری مزمن و بتدریج پیش رونده است. اصولا بیماری نادری است و بیشتر در بیماران روماتیسمی دیده می شود. سایر علت ها شامل پیوند ریه و قلب؛ SLE , هاArthritis RHEUMATOID ARTHRITIS ,  ؛ بدنبال عفونت های ویروسی و مایکو پلاسما؛ گا ز های سمی مثل NO2, SO2, Ammonia, Chlorine, Phosgene,  ؛ دارو ها مثل پنی سیل آمین ؛ کولیت اولسروز و علت نا معلوم می باشند.. معمولا عکس معمولی چیزه زیادی رو نشان نمی دهد. سی تی اسکن نمای موزائیکی را که در فاز بازدم تشدید می شود را نشان می دهد. پیش آگهی در مواردی که همراه بیماری ها روماتیسمی نباشد بهتر است.

برونشیولیت کانستربکتیو با BOOP فرق می کند. در اولی نمای سلولار کم است ولی در دومینمای سلولار بسیار زیاد بوده و همراه با فیبرو بلاست های زیاد شده و کلاژن های نا بالغ است. بیماری دومی محدود به داخل  راههای هوائی است ولی در اولی کلاژن ها اطراف راههای هائی هستند. علاو بر آن بیماری اولی منتشر و بصورت پاچی در ریه هاست و طبیعت پیشرونده دارد و بیماری دومی محدود به یک لوب بوده به درمان پاسخ می دهد. دومی یافته شایعی است نسبت به بیماری اولی.

2.برونشیولیت پرولیفراتیو:

برونشیولیت پرولیفراتیو همراه ارتشاح سلولی زیاد و ازدیاد فیبروبلاست ها؛ و اگزودای ارگانیزه داخل لومنی می باشدکه برونشیول ها را از درون می بندد . بیماری شایع تری از برونشیولیت  کانستریکتیو است. این برونشیولیت می تواند بهمراه بیماریهای دیگر مثل ARDS, پنومونی مایکوپلاسمائی، یا لژیونلائی، انفولانزا، , CMV , HIV infection ، واسکولیتها بیماریهای روماتیسمی پنومونی ائوزینوفیلیک .HP ،کوالیت اولسروز و نارسائی قلبی و کلیوی دیده شود. نمای اجسام میسون در واقع پولیپ های فیبروتیک واقع در برونشیول های تنفسی که می تواند به داخل آلوئول هم گسترش یابد وبه آن پنومونی ارگانیزه گفته می شود که مخصوص این نوع بیماری است. Cryptogenic Organising Pneumoniaهمان Idiopathic BOOP  است.، اجسام میسون در الوئول ها به آلوئول ها ی دیگر گسترش می یابند. همچنین ارتشاح التهابی اطراف آلوئول با ماکروفاژ های مثل کف ( foamy) در الوئول ها دیده می شوند بخصوص در COP دیده می شوند.

3.برونشیولیت فولیکولار: همراه با هیپر پلازی لنفوید بافت لنفوئیدی مربوط به برونکوس می باشد. فولیکول های هیپرپلاستیک همراه مراکز ژرمینال در طول برونشیول ها مشخصه این بیماری است. اغلب این موارد همراه با بیماری های کولاژن واسکولار بخصوص روماتوئید آرتریتیس و سندرم شوگرن دیده میشود. 

فیبروز ریه اطراف راههای هوائیAir-Centred interstitial fibrosis( ACIF): همچنین فیبروز بینابینی برونکیوسنتریک هم نامیده میشود. یک بیماری تازه شناخته شده است.با سرفه و تنگی نفس ظلهر میشود. اولین بار توسط Yousem el al بیماری معرفی شد.نویسنده پیشنهاد کرد که بیماری فازی از HP است.De Carvalho et al یک مطالعه رتروسپکتیو انجام داد ، 12 بیمار که با تشخیص فیبروز را کشف کرد که فیبروز آنها اطراف برنشیول ها بود.در حدود 40% از بیماران جسم خارجی در برونشیول ها دیده شده منجر به نکروز وسیع اپیتلیوم برونشیول ها شده بود و بهمین علت آسپراسیون مزمن را بعنوان یکی از علل تشخیص داد. مطالعه دیگری متاپلازی پربرونکیال PBMرا در بیوپسی 15 بیمار با تاریخچه بیماری بینابینی توصیف کرد. این بیماران پروگنوز خوبی داشتند . شایداین بیماری قسمتی از فرایند تشکیل ACIF باشد.بیماری با درگیری لوب فوقانی شروع شده و به لوب های تحتانی گسترش می یابد. فیبروز سنتری لوبولار با ارتشاح سلول های التهابی اطراف برونشیول ها و فقدان گرانولوم مشخص میشود. متاپلازی گابلت سل ها ، و سلولهای اسکواموس و نکروز هم دیده میشود. بسیاری از موارد  بعنوان HP تصور می شده است.سیر بیماری اما سریع تر و بدتر از بیماری شبیه به آن مثل RB-ILD, NSIP میباشد.  معمولا در سیگاری ها و زن ها بین سن 40 تا 50 ساله ها دیده می شود. از علل دیگر هم می توان آسپراسیون و واکنش به این صدمات باشد.  بصورت سرفه های خشک و تنگی نفس ظاهر می شوند.  هم یافته های انسدادی و هم محدودتی دیده می شود و کاهش FVC ,FEV1 و DLCO هم وجود دارد.. بر خلاف Hypersensitivity pneumonitis میزان لنفوسیت لاواژ کمتر از 40% است.

 یافته های HRCT شامل افزایش ضخامت اطراف پره برونشیال و تراکشن برونشکتازی همراه با افزایش ضخامت راههای هوائی و فیبروز اطراف آن توصیف میشود. برونشکتازی و هانی کام کمتر دیده میشود و ندرتا سایه های گراند گلاس دیده میشود.یک مطالعه روی ریه هاییرون آورده شده بیماری های شبیه این حالت صورت گرفت. سطح پلورال کوچک شده بود ، باندل های فیبروتیک اطراف برونشیول ها دیده میشد و فیبروززگسترده در لوپ های فوقانی و میانی وجود داشت. هانی کامینگ وجود نداشت.  

از نظر بافت شناسی ضایعه پاچی می باشد و دیواره های برونشیول ها ضخیم و ناهنجار شده بودند. سلول های صاف اطراف برونشیول ها و عروق ممکن است هیپر پلازی داشته باشند. برونشیولار متاپلازی هم دیده میشود. میزان ماکروفاژها در حد مینیمم در آلوئول ها و و لومن برونشیال دیده میشود. لوب های اطراف و زیر پلور کمترین آسیب را نشان می دهند و هانی کام هم دیده نمیشود. همچنین هیچ گرانولومی در برونشیول ها و بافت ریه دیده نمیشود و مراکز فیبروتیک fibrotic foci و التهاب گسترده هم دیده نمیشود. 

تشخیص برونشیولیت:

هر بیماری با تنگی نفس بدون هماهنگی با اشپیرومتری باید از نظر برونشیولیت بررسی شود. مثلا وقتی بیماری با تنگی نفس ؛ غیر سیگاری با علائم انسدادی غیر قابل برگشت همراه با کاهش DLCO مراجعه می کند. همچنین از بیمار باید تاریخچه تماس با گا ز های سمی ؛ عفونت های ویروسی یا پیو ند ریه را پرسید. بهترین تست ها از نظر بالینی HRCT ریه؛ تست های عملکرد ریه و میزان اکسیژن خون است.

در عکس معمولی یافته های طبیعی یا هیپر اینفله یافت می شود و در پرولیفراتیو برونشیولیت ضایعات آلوئولار ممکن است در عکس ریه دیده شود.

HRCT بخصوص در دم یا بازدم خیلی کمک کننده و همراه علائم بالینی و تاریخچه ممکن است برای تشخیص کافی باشد. ولی در غالب موارد بیوپسی لازم است. یافته های دیده شده در اسکن شامل نمای موزائیکی یا Air trapping ؛ ضخیم شدن دیواره برونش ها؛  و ندول های سیتری لوبار دیده می شوند. Local Air trapping ( Mosaic pattern)  پیشنهاد کننده bronchiolitis Obliterans می باشد. گشادی برونکیال بصورت سیلندریکال می تواند در این نوع برونشیولیت دیده می شود.  نمای های الوئولار زیر پلورال همراه GGOs در پرولیفراتبو برونشیولیت دیده می شود.

تراکشنال برونشکتازی و هم در زمینه پاتولوژیک فیبروز ریه دیده می شود. در CB تست ریوی نرمال یا  انسدادی و PB رستریکتیو می باشد.

در اغلب موارد بیوپسی باز لازم است . گرچه TBLB  برای تشخیص OB در پیوند ریه بخوبی بکار میرود.

درمان :

1. برونکودیلاتور برای بهبود سرفه بکار می رود.

2.ماکرولید ها: بطور روز افزونی در درمان برونشیولیت بکار می روند چرا که هم علائم ؛ هم عملکرد ریه ؛ را بهبود بخشیده و میزان مرگ و میر را کاهش می دهند( در پان برونکیولاتیس). مثلا اریترو مایسین میزان ارتشاح نوتروفیل ها را در لاواژ کاهش می دهد. همچین موجب کاهش T LYMPHOCYTES شده و ایمنی سلولار را کاهش می دهد. میزان دوز پائین اریترومایسین 200 تا 600 میلی در روز یا 250 تا 500 میلی کلاریترومایسین در اغلب مریض ها استفاده می شود. 

3. استروئید ها  پرولیفراتیو بروشیولیت استفاده می شوند. بخصوص برای Idiopathic BOOP. معمولا پردنیزلون نیم تا  1mg/kg استفاده می شود. ( ما کزیموم 60 میلی) در روز . این دارو باید 3 تا 6 ماه ادامه پیدا کرده و به تدریج دوز آن کم شود. در تصویر زیر نمای بعد ار درمان و فبل از درمان...

یک بیمار مبتلا به Boop اثبات شده با بیوپسی ترانس برونکیال 

4.در موارد برونشیولیت حاد به علت آسیب تنفسی ؛ استروئید ها استفاده می شوند هم در فاز حاد هم در فاز مزمن.

برونشیولیت بعلت روماتیسم مفصلی ممکن است ناشی از درمان داروئی مثل پنی سیلین آمین و طلا باشد. در آن صورت باید چنین دارو های قطع شود.

Gastro-esophageal reflux ( GERD) در موارد پیوند ریه و میتواند با BOS ارتباط داشته باشد و درمان های شدید مثل جراحی هم پیشنهاد می شود.

جهت درمان برونشیولیت فولیکولار هم باید بر روی بیماری ایجاد کننده فوکوس شود.

   Airway-centered interestital fibrosis    : درمان این بیماری معلوم نیست؛ گرچه استروئید استنشاقی و یا سیستمیک استفاده می شود ولی بیماری علیرغم  این درمان ها در نیمی از موارد پیشرفت می کند.

Diffuse panbronchiolitis  هم که در ژاپن شایع است با ماکرو لید ها درمان میشود. 

DPA یک بیماری منحصر فرد است که سیستم تنفسی فوقانی و تحتانی را درگیر می کند. بیشتر در ژاپن گزارش شده است.  پاتولوژی در اطراف بروشیول میباشد و شامل ارتشاح ترانس مورال متشکل از لنفوسیت، پلاسما سل، و ماکروفاژهای کف مانند.

همیشه وقتی علائم بیماری شامل سرفه و تنگی نفس با اسپیرومتری همخوانی ندارد باید به فکر برونشیولیت بود. مثل وقتی که DLCO  مختل است ولی اسپیرمتری غیر قابل برگشت با برونکوالاتور باشد.  

برای مشاهده تصاویر مرتبط اینجا کلیک کنید

نوشتن دیدگاه