فیبروز ریه

 فیبروز ریه غالبآ افراد بالای 40 سال را گرفتار میکند. Idiopathic Pulmonary Fibrosis) IPF)  شایع ترین نوع فیبروز ریه را تشکیل می دهد. UIPدر واقع پاتولوژی همراه با IPF  است. این پاتولوژی شامل ازدیاد سلولهای مزانشیال , فیبروز , ازدیاد و تجمع ناموزن مواد خارج سلولی و کولاژن , بهم خوردن ساختمان ریه و تجمع نقاطق فیبروتیک زیر لایه اپیتلیال( Fibroblastic foci)که شامل ردیفی از فیبروبلاست ها و میو فیبروبلاستها در ماده خارج سلولی است،میشوند. میزان این کانون های فیبروتیک پیش آگهی فیبروز ریه را تعیین می کند.

بطور کلی فیبروز ریه میتواند بعلل شغلی بعلت تماس با غبار معدنی و آلی , داروها, مواد رادیو اکتیو ,آسپیراسیون , سیگار کشیدن؛ و اشعه رادیوتراپی ایجاد شود. فیبروز ریه میتواند در بیماریهای روماتیسمی هم رخ دهد. احتمالا ژنیتیک هم در پاتوفیزیولوژی این بیماری دخیل است.

در شروع بیماری احتمالا التهاب بوجود آمده و ماکروفاژها موادی ترشح می کنند که به فبیروز ریه کمک میکند. همچنین صدمه به ایتلیال ها موجب افزایش فعالیت فیبر و بلاست  در تماس با هوای آلوده می شوند. این فعالیت بی رویه فیبروبلاست ها در ایجاد فیبروز ریه پایه اساسی این بیماری می باشد.  

صدمه به هم اپیتلیال ها و هم غشای پایه در فیبروز ریه دیده می شود. بدنبال صدمه سلولهای اپیتلیال نوع 2 شروع به افزایش می کنند و سپس به نوع 1 تبدیل می شوند که همان فرایند ترمیم اپتلیال ها ست. اما در فیبروز سلولهای نوع 2 زیاد شده و ممبران زخمی شده با عث مهاجرت سلولهای بینابینی بافت به مزنشیال می شود.  فبیروبلاست که به میوفیبرو بلا ست تبدیل شده  فیبر های کولاژن ترشح می کنندو بندبال آن فیبر های کولاژن در آلوئول تجمع می یابند. جالب این است که 90 درصد از بیماران رفلاکس از معده دارند که شاید شروع کننده این میکرو اینجری هاست

در لاواژ این بیماران TGF-beta1 افزایش نشان میدهد که یکی از فوی ترین کنترل کنند های ساخت  و ساز بافتی است. TNF-alfa  هم افزایش نشان می دهد. گر چه IFN-alfa  بهمراه IL1,10.12 . 17خصوصیت ضد فیبروزی دارد ولی در کنترل فرآیند فیبروزاما در تحقیقات و عملا نا موفق بوده اند. بر عکس IL4,13و TGF-beta, CTGF, IGF-1, GM-CSFخصوصیت ایجاد کننده فیبروزی دارند.

از نظر پاتولوژیک کانون های فیبروتیک در جوار سلولهای اپیتلیال و غشای پایه پاتوکنومونیک فیبروز ریه هستند و تعداد آنها در پیش آگهی بیمار اهمیت دارد. بهمین خاطر امید این است که داروهای ضد سلو لها شاید در آینده کمک به درمان فیبروز کند.همچنین بعلت کاهش گوتاتیون در این بیماران NAC, Prednisolone, Azthioprineنقش اساسی در حفظ ریه این بیماران ایفا می کند.

در کنار این کانون ها سلولهای ماهیچه ای ؛میو فیرو بلاست ؛ فیبروبلاست و سلولهای دیگر وجود دارند. افزایش فیبر های کولاژن تو سط فیبروبلاست در این بیماری دیده می شود که بصورت نا منظمی در بافت ریه این بیماران رسوب می کند .

علائم این بیماری شامل تنگی نفس , سرفه, علائم بیماری روماتیسمی همراه این بیماری , تغییرات کدورتی در عکس رادیوگرافی, و تغییرات عملکرد در تست های ریوی می باشد . دانستن تاریخچه بیمار در گذشته بسیار مهم است. سن بیمار هم اهمیت دارد . مثلا در حالیکه بیماران IPFسنی بالاتر از 50 دارند فیبروز ناشی از سارکوئیدوز و بیماری های روماتیسمی,در بین افراد با سنین 20 تا 40 سال شایع است. در بیماری نادر Lymphangioleiomyomatosis ) LAM)و Tuberous Sclorosis  فیبروز ریه قبل از سن 50 سالگی اتفاق می افتد.

شروع سریع و پیشرونده میتواند ناشی از بیماری عفونی غیر تیپک , بیماری های روماتیسمی, باشد. در گرفتن تاریخچه حتما باید از داروهای بیمار بخصوص آمیودارون سوال کرد. سیگار کشدن هم مهم است و بیاد باید داشت که سارکوئیدوز و التهاب ریه حساسیتی در کسانیکه سیگار نمی کشند شایع تر است. در گود پاسجر سیگار کشیدن میتواند موجب خونریری فعال شود. باید از وجود بیماری های همچون سارکوئیدوز , فیبروز ریه, توبروس اسکلروز , نوروفیبروماتوز در خانواده بیمار پرسید.

1.    Usual Interstitial Pneumonia) UIP)

همان گونه که گفته شد این ترم همان نمای پاتولوژیک Idiopathic Pulmonary Fibrosis )IPF)است. حدودا بین 14-43 نفر در 100000 گرفتار می شوند. مرد ها بیشتر گرفتار می شوند و هر چه سن بالاتر رود احتمال آن بیشتر می شود. HRCTدر بسیاری موارد برای تشخیص کافی است. اغلب بیماران 5 تا 10 سال عمر می کنند. سیگار کشیدن عمر اینها را کم می کند. هر سال بطور متوسط دو بار عود میکند .کاهش عملکرد ریه( بطور مشخص FVC – DLCO)با عفونت و رفلاکس بدتر می شود. نمای پاتولوژیک بصورت کلاژن های زیاد و سفت شده و کانون های فیبروبلا ستیک می باشد. این تغییرات بعلت صدمه های مکرر و افزایش اپیتلیال های نوع 2 پدید می آید. هیپر پلازی سلولهای ما هیچه ای در مناطق با پاتولوژی لانه زنبوری دیده می شوند.

عکس زیر مربوط به فیبروز دختر جوانی است که با تنگی نفس مراجعه کرده است. این بیماری در این سن شایع نیست

2.    Desquamative Interstitial Peumonia

مورد کم نظیری است. معمولا سیگاری های بین 30 تا 50 سال را گرفتار می کند. کا هش ملایمی در حجمهای ریه و کاهش متوسطی در انتشار گاز ها دیده می شود. در ذر 20 % رادیولوژی طبیعی است. HRCTهم GGOهای پراکنده را نشان می دهد. در پاتولوژی این بیماران افزایش پنوموسیت ها مکعبی و ارتشاح التهابی دیده می شود. مونونوکلئارهای زیادی در راههای انتهای هوائی دیده می شوند. اینها ماکروفاژ سیگاری هستند که حاوی پیگماتهای قهوه ای گرانولار با رگه های کوجک سیاه هستند. 50 % بیماران با قطع سیگار و استروئید بهبود می یابند. حدود 80% عمر بیش از 10 سال را دارند.

3.    Respiratory Bronchiolitis_Associated with ILD

این بیماری شباهت زیادی با DIP  دارد. گفته میشود بیماری شایعی نیست. علائم کمی در این بیماران دیده میشود و معمولا در دهه 4 و 5 زندگی در میان سیگاری ها دیده می شود. شیوع آنها دو برابر در مرد ها نسبت به زنان می باشد. معمولا با تنگی نفس خفیفی  خود را ظاهر می کند. سا یه های ریتیکلو نودولار در پایین ریه  دیده میشود. علائم آن بندرت با ترک سیگار بهبود می یابد گرچه کلا بیماری خوش خیمی است. ماکروفا ژ های پگمانته در برونکیول ها؛ آلوئول ها و اطراف برونکیول ها  دیده می شوند. ماکروفاژ ها بصورت کلاستری قهوه ای رنگ دیده می شوند. اینها اجزای طلائی قهوئی گرانولار و PASمثبت هستند که به علت افزایش ذخائر آهن در افراد سیگاری در ماکروفاز ها دیده میشوند. اطراف برونکیول ها ارتشاح لنفوسیتی و هستیوسیتی هم دیده می شوند. هستیوسیت ها ممکن است حاو ی همان پیگمان های ذکر شده در ماکروفاز ها  علاوه بر پیگمانهای آنتروتیک باشند. فیبروز اطراف برونکیول ها هم دیده می شوند که به سپتوم های بین آلوئولی هم کشیده می شوند. DIP  بیشتر بافت ریه را درگیر می کند  ولی  این بیماری بیشتر بررونکو سنتریک می باشد. فیبروز در این بیماری شدید نیست بر خلاف UIP. در خونریزی هم ماکروفاژهای پیگمانته دیده می شود ولی بیشتر در نسج ریه. همچنین در خونریزی ریه اریترسیت  و فیبرین داخل آلوئولی و پنومونی ارگانینزه  هم دیده میشوند. بعلاوه پیگمانهای هموسیدرینی بر خلاف پیگمانهای ظریف و پراکنده که نمای گردو خاک به ماکروفاژها در این بیماری میدهند؛ خشن بزرگ با انعکاس زرد طلائی هستند.

4.      Acute Interestitial Pneumonia  :

بصورت نارسائی تنفسی و سایه های گسترده در ریه ها در طول زمان کوتاهی بدون علت شناخته شده ای ظاهر میشود. (و این بر خلاف ARDS است که معمولا یک علت اولیه وجود دارد). پاتولوژی این بیماری بصورت از بین رفتن آلوئول ها بصورت منتشر می باشد. یا فته اصلی بصورت ارتشاح وسیع فیبروبلاست ها در زمینه استرمای ادماتوز میباشد. هیپرپلازی پنوموست های نوع 2 و ضخیم شدگی دیواره آلوئول ها دیده می شود.

5.      Nonspecific Interstitial Pneumonia

بصورت ارتشاح سلولهای منونکلئولار قرینه بهمراه درجاتی از فیبروز ریوی است. بعد از IPF  شایع ترین ضایع پاتولوزیک است. علائم این بیماری کند تر ظاهر شده و کلابینگ هم نمی دهدو بین زن و مرذ ها میتواند دیده شود. بیشتر از سایر بیماری های این گروه با بیماری های بافت نرم و روماتیسمی دیده می شود. گروهی که فیبروز در آن غالب است کمتر شایع بوده ولی کشنده تر است. این بیماری کلا پیش آگهی بهتری نسبت به UIPدارد. نزدیک 75% از بیماران بهبود می یابند. فیبروز دیده شده در این بیماری همچون UIPفسمت محیطی ریه را گرفتار می کند و بصورت همگون دیده می شود و این بر خلاف در گیریهای پاچی در UIP می باشد. ممکن است  در مناطقی  از ریه این بیماران BOOPهم دیده شود.

6.    Lymphiod interstitial pneumonia

کلا بیماری نا شایعی است و معمولا در بیماری های لنفو پرولیفراتیو دیده می شود. بیشتر در اطفال دیده می شوند. بیماری های همراه شامل هیپر و هیپو گاما گلوبلین ؛ شوگرن؛ ...میباشند. HIV  هم یکی دیگر از علل این بیماری است.

7.    Cryptogenic Organizing Pneumonia

a: IPF b: NSIP c: COP d: RB-ILD e: LIP d: AIP

این همان BOOPبدون علت می باشد.

برای مشاهده عکس های مرتیط اینجا کلیک کنید.

نکاتی در مورد IPF

1.تقیریبا 30 % از بیماران مبتلا تست مثبت ANA , RF  دارند

2.در عکس معمولی علایم رتیکولار در محیط ریه دیده می شود . ضایعات معمولا در محیط و پایین ریه  کههمان علائم خشن رتیکولار یا همان HONEY COMINGاست 

3.جهت تشخیص دقیق باید HRCT انجام گیرد. یافته ها بصورت افزایش سپتوم های اینترا لوبولار ؛ تراکشنال برونشکتازی ( در نواحی با بیماری شدید) و هانی کامینگ زیر پلورال ( ترانس لوسنسی کوچکتر از5 میلی متری به شکل GGOsمی تواند وجود داشته باشد. ضایعات رتیکولار و هانی کامینگ متناسب با هانی کامینگ و فیبروز پاتولوژیک می باشد.

4.علائم غالبا یک تا دو سال قبل از تشخیص قطعی ظهور می کنند.

5.امروزه اعتقاد بر این است که ضایعات اپیتلیال شروع کننده فعالیت کانون های فیبروبلاستی است که عامل اصلی در ایجاد فیبروز ریه است .

6.UIP بصورت فیبروز ؛ التهاب بینابینی و ضایعات هانی کامینیگ و بصورت هتروژن با نواحی سالم ریه در بینابین مشخص می شود

7.عوامل ضد التهابی و دارو های تنظیم کننده ایمنی تاثیری بر درمان فیبروز ریه نداشته اند و در نتیجه امروزه علت فبیروز بر اساس صدمه بر روی اپیتلیال –فیبروبلاست نهاده شده است. مثلا  عواملی مثل سیگار ؛ آلودگی محیطی  , عفونت های ویروسی و رفلاکس و آسپراسیون مزمن باعث صدمه به اپیتلیوم آلوئول می شوند. بعد از این صدمه فعال شدن نادرست سلولهای اپیتلیال باعث مهاجرت ؛ ازدیاد و افزایش فعالیت سلولهای مزانشیال همراه با شکل گیری کانون های فیبروبلاستی و میوفیبروبلاستی و افزایش ماده بین سلولی و تخریب پارانشیم ریه دیده  می شود. سلولهای اپیتلیال فعال شده سیتوکاین های مثل TNF-A , TGF-B, Platlet-derived growth factor, insulin-like growth factor-1, endothelin-1 ترشح می کنند. اینها باعث ارتشاح سلولی در منطقه و فیبروبلاست ها و میوفیبروبلاست ها می شوند. این دو سلول اخیر عناصر اصلی در تشکیل فیبروز بوده و میوفیبربلاست ها ماده بین سلولی ترشح می کنند. یک زخم جهت ترمیم صحیح ؛ میوفیبروبلاست های آن باید آپوپتوزیز شود. اختلال در این فرآیند باعث شکل گیری اسکار می شود. تحقیقات اخیر نشان می دهد که کاهش پروستاگلاندین –E باعث افزایش آپوپتزیز سلولهای اپیتلیال و و مقاومت فیبروبلاست ها به آپوپتزیز می شوند.

8.موتاسیون در تلومراز در بیماران با فیبروز ارثی و خانوادگی نشان داده شده است. کوتاه شدن تلومراز با افزایش سن هم دیده می شوند که همراه است با از دست رفتن سلولهای اپیتلیال آلوئولی و ترمیم ناهنجار آن  ناحیه.

9.انجام برونکوسکوپی و لاواژ فقط جهت رد بیماری ها ی دیگر انجام می شود و جهت تشخیص این بیماری لزومی ندارد. جهت تشخیص دقیق به نمونه برداری جراحی نیاز است. از این میان انجام VATS ارجح است. از آنجا که با تکنیک HRCT می توان با حساسیت 90% تشخیص بیماری را داد ؛ نیازی به انجام این بیوپسی جهت تشخیص نیست؛ مگر اینکه به بیماری های دیگر مشکوک بود.

10.ضایعات رتیکولار و هانی کامینگ زیر پلورال ؛ تراکشن برونشکتازی و ضخامت سپتوم های بین لوبولی اختصاصی بودن سی تی اسکن را در تشخیص این بیماری افزایش می دهد. بیمارانی که تغییرات تیپیک در سی تی اسکن دارند پیش آگهی بدتری دارند( نسبت به آنهائی که بیماریشان با بیوپسی تشخیص داده می شود).

11.در صورت وجود ضایعات گراند گلاس NSIP  DIP ؛ RB-ILD , HP باید مدنظر باشد. در صورت وجود ندو های ظریف باید به HP ؛ عفونت های گرانولومی و متاستاز مشکوک شد. ضایعات قسمت بالای ریه هم در ریه با حساسیت بیش از حد دیده میشود.

12.ضایعات NSIP معمولا در نواحی میانی و پائینی ریه دیده می شود. این ضایعات کمتر زیر پلورال هستند . GGO ها در 70 تا 100 % از بیماران NSIP  دیده میشوند. 

13.ضایعات رستریکتیو در تست های ریه دیده می شوند. پیش آگهی در این بیماران ( IPF) بستگی به تکرار سریال FVCدارد. آنهائی که کاهش بیش از 10 % دز طول 6 ماه داشته باشند مرگ و میر بیشتری خواهند داشت. بخصوص اگر بیمار در طول قدم زدن 6 دقیقه ای افت اکسیژناسیون کمتر از 88 % نداشته باشد استفاده از FVC و کاهش آن اهمیت بیشتری خواهد داشت.  کاهش DLCO ممکن است زود تر کاهش حجم ریه اتفاق بیوفتد.  کاهش این مارکر در فیبروز ایدیوپاتیک بیشتر سایر بیمار ی های ایترسشتشال اتفاق می افتد. کاهش این مارکر به کمتر از 35% ، کاهش این مارکر به بیش از 15% ،وکاهش اشباع اکسیژن به کمتر از 88% در هنگام راه رفتن با افزایش مرگ و میر همراه هستند. همچنین عدم بازگشت ضربان قلب پس از دو دقیقه ( کاهش کمتر از 13 ضربان در دقیقه اول و 22 ضربان در دقیقه دوم) همراه است با افزایش مرگ و میر . کلا کاهش بیشتر از 25 متر در عرض 6 دقیقه راه رفتن همراه است با افزایش مرگ و میر.

14.در 70 تا 90% بیماران افزایش نتروفیل هادر لاواژ دیده می شود. در 40% موارد هم افزایش ائوزینوفبل دیده می شود. غالبا لنفوسیت ها باید کمتر از 30% باشند و در صورت بیشتر بودن اینها باید به بیماری های دیگر شک کرد. در صورت نتروفیلی در مایع لاواژ مرگ و میر زود رس قابل پیش بینی است.

15.در 20-40 % از بیماران افزایش فشار خون ریوی در اکو دیده می شود. افزایش فشار خون ریوی به بالا تر بودن فشار خون متوسط ریوی بیشتر از 25 میلی متر مرکوری گفته می شود.

16.میزان فیبروز ریوی بطور متوسط 20 مورد در مردان و 13 مورد در زنان در هر صد هزار نفر است. پیش آگهی بدی دارد و بین 2 تا 5 سال عمر متو سط این بیماران است . شایع ترین علت مرگ این بیماران حمله حاد فیبروزی ؛ حملات قلبی ؛ نارسائی قلبی ؛ بیماری های لخته ای و عفونی است . معمولا در افراد بالای 55 سال یا پیرتر دیده می شوند.

17.تنگی نفس شایع ترین علامت این بیماری است. تقریبا دو سال طول می کشد تا این بیماری تشخیص داده شود.

18.دارو های مهم همراه فیبروز ریه شامل نیتروفورانتوئین ؛ آمیودارون و بلئومایسن هستند. سیگار کشیدن هم از علل این بیماری شناخته می شود. بنابراین هر بیمار مشکوکی باید به ترک سیگار ترغیب شود. تماس با آسبستوز ؛ سیلیکوز و فلزات سنگین هم باید مورد بررسی قرار گیرد.

19.در این بیماران شیوع انسداد راههای هوائی در طول خواب بالاتر می رود. AHI بین 5 تا 15 در موارد ملایم ؛ بیشتر از 15 متوسط تعریف می شود.

20.در معاینه کراکل های غیر خشن شنیده و در 25 تا 50% کلابینگ انگشت هم دیده می شود. علائمی مثلp2 تشدید شده و TR و ادم اندام تحتانی نشانه افزایش فشار خون ریوی است .

21.تقریبا بین 40 تا 50% از بیماران دچار ریفلاکس هستند. و در مطالعه ای هم نشان داده شد که دارو های ضد رفلاکس موجب طولانی شدن طول عمر بیماران می شود.

22.بیمارانی که فشار اکسیژنی کمتر از 55 میلی متر جیوه دارد و یا اشباع اکسیژن زیر 88% در حالت استراحت یا ورزش دارد باید اکسیژن درمانی شود تا اکسیژن بیمار 90% باشد.

23.واکسن انفلوئنزا و پنوموکوک باید به بیماران توصیه شود.

24.پیوند ریه توانسته مفید باشد ؛ البته به شرطی که سیستم LAS ( Lung allocation system)اجرا شود. بیماران با DLCO زیر 40% و کاهش FVC بیشتر از 10% در طول 6 ماه و کاهش اشباع اکسیژن  به زیر 88% در طول راه رفتن 6 دقیقه ؛ و وجود هانی کامینگ در اسکن ریه باید جهت پیوند ریه به مراکز درمانی معرفی شوند. 

نوشتن دیدگاه