بررسی های قبل از عمل

مشکلات ریوی بعد از عمل جراحی بخش مهمی از مرگ و میر و موربدیتی را تشکیل می دهند. برای مثال عمل جراحی شکم مشکلات ریوی بیشتری از مشکلات قلبی رخ می دهد که همراه طولانی شدن بستری شدن در بیمارستان می باشد.

تعریف این مشکلات شامل تب و علائم ریوی شامل سرفه ، خش خش ریه و کاهش صدای های ریوی و یا تغییر در علائم ی در عکس ریوی است. تعریف دیگر شامل اتلکتازی ، عفونت شامل برونشیت و عفونت ریه ، طولانی شدن تهویه مصنوعی ، حمله ای بیماری زمینه ای ریه و برونکواسپاسم. شیوع عوارض ریوی در کل 6,8% جراحی میباشد.

کاهش حجم ریه عامل اصلی مشکلات ریوی بعد از جراحی می باشد. کاهش ظرفیت حیاتی VC به میزان 50 تا 60% و FRCهم به میزان 30% در عمل جراحی بالای شکم و توراسیک اتفاق می افتد. اختلال در عملکرد دیافراگم علت اصلیخ این تغییرات است . کاهش FRC زیر Closing volume باعث آتلکتازی ، پنومونی و نقص V/Q  شده و درنهایت میکروآتلکتازی ها باعث هیپوکسی میشوند.

کا هش حجم حیاتی Tidal Volume ، از بین رفتن مکانیسم آه و افزایش تعداد تنفس که در اعمال جراحی قفسه صدری و شکمی اتفاق می افتد موجب افزایش ریسک مشکللت بعد از عمل میشوند. بعلاوه آثار عوامل بیهوشی و مواد مخدر مخدری موجب کاهش تحریک تنفسی میشود. بعلاوه از بین رفتن سرفه و نقص عملکرد پاک کنندگی موکو سیلیاری موجب افزایش شانس عفونت میشوند. 

در اعمال جراحی پایین شکم این نقایص کمتر دیده میشود و مشکلات بعد از عمل جراحی هم کمتر دیده میشود.

کلا عوامل موثر در مشکلات بعد از عمل جراحی یا مربوط به خود بیمار است مانند سن، بیماری مزمن ریوی ، آسم ، سیگار کشیدن ، سلامت کلی بیمار ، چاقی ، آپنه انسدادی خواب و  افزایش فشار شریان ریوی ، نارسائی قلبی ، عفونت دستگاه فوقانی تنفسی ، و عوامل متابولیک میشود و یا بنوع عمل جراحی بستگی دارد.

·        سن : آخرین مطالعات نشان می دهد که سن بالای 50 خود یک ریسک فاکتور محسوب میشود. احتمال مشکلات بعد از اعمال جراحی از یک و نیم برابر برای سن بین 50 تا 60 تا پنج و شش دهم برابر برای بیماران با سن بالاتر از 80 سال افزایش می یابد. این مشاهدات در افراد سالم دیده میشود و مستقل از بیماری های ی زمینه ای است.

·        بیماری مزمن ریوی : در COPD  بیمازان این مشکلات به 26% افزایش می یابد . در بیماران شدید COPD  شدید این احتمال تا شش برابر در اعمالرجراحی شکمی و قفسه توارسک افزایش می یابد. در این میان سن بالای 65 سال ، سابقه سیگار کشیدن 40 سال یا بیشتر و مکزیمم طول لارنژیال ، فاصله بین قوس بالای استرنال تا غضروف تیرويید 4 سانت یا کمتر که علامت شاخص و دقیقی برای شدت COPD شناخته میشود  ،خیلی مهم هستند.

·        با این حال مطالعات اخیر نشان می دهد که اهمیت COPD درواقع به اندازه ای که در قدیم فکر میشد نیست و احتمال ریسک مشکلات بعد از عمل جراحی را کلا دو و چهار دهم افزایش میدهد. میزان FEV1<1L در یک مطالعه نشان داده شد کهذهمراه افزایش مشکلات بعد از عمل جراحی در سه از 15 جراحی شد بدون اینکه موجب افزایش مورتالیته شود. FEV1<50% همراه با افزایش مورتالیته بعد از جراحی بمیزان فقط 5 و شش دهم درصد و در بیماران با انسداد شدید این میزان به شش و نیم افزایش یافته بود.

·        آسم : مطالعات اخیر نشان داده بیماران بخوبی کنترل شده با PEFRبالاتر از 80% می توانند بخوبی اعمال جراحی را تحمل کنند با یک ریسک متوسط.

·        سیگار کشیدن : موجب افزایش ریسک بعد از جراحی میشوند و این مستقل از بیماری های مزمن ریوی است . این ریسک در آنهایی که در دو ماه قبل از عمل سیگار کشیده اند بیشتر دیده میشود. آنهایی که بیشتر از شش ماه سیگار راقطع کرده اند احتمال مشکلات بعد از جراحی همانند افراد غیر سیگاری است.

·        چاقی: مطالعات و نتایج متناقضی در مورد چاقی خالص بعنوان ریسک فاکتور برای مشکلات ریوی پس از جراحی منتشر شده است. خلاصه اینکه چاقی به تنهایی یک ریسک فاکتور مهم محسوب نمیشود و جراحی نباید برای این موضوع به عقب انداخته شود.

·        آپنه انسدادی در خواب موجب هیپوکسمی زود رس و حتی انتوبه کردن مجدد بیمار میشود. میزان پنومونی و نارسائی تنفسی بعد از عمل هم افزایش می یابد. بیماران با افت اکسیژن بیشتر از 4%  و تعداد بیشتر از 5 بار در ساعت احتمال مشکلات بعد از عمل بیشتر دارند.

·         افزایش فشار خون ریوی هم همراه است با افزایش مشکلات پس از جراحی

·        نارسائی قلبی موجب مشکلات تنفسی بعد از عمل جراحی بیشتری حتی از COPD میشود.

·        بنظر می رسد که در صورت عفونت مجاری فوقانی تنفسی بهتر باشد عمل جراحی را بتعوبق انداخت .

·        کاهش آلومین زیر 3g/dl همراه رسیک بالاتری از BUN >30 است .

·        مکان جراحی مهمترین فاکتوردر ایجاد مشکلات ریوی بعد از عمل می باشد. هر چه محل عمل جراحی از دیافراگم طولانی تر باشد احتمال خطر کمتر میشود. پس اعمال جراحی قفسه صدری و بالای شکم بیشترین ریسک فاکتور دارد. عمل جراحی روی آئورت شکمی هم همراه با ریسک بالای مشکلات ریوی پس از جراحی همراه است. اعمال جراحی روی سر و گردن و نوروسرجری ها هم همراه با ریسک بالا در این زمینه هستند.

·        جراحی های طولانی تر از 3 تا 4  ساعت هم همراه با ریسک بالای مشکلات تنفسی بعد از جراحی هستند. از ریسک 8% در اعمال کمتر از دو ساعت تا 40% در اعمال طولانی تر از 4 ساعت.

·        آخرین تحقیقات نشان می دهد که بیهوشی عمومی ریسک بالاتری برای مشکلات تنفسی بعد از عمل نسبت به بیهوشی اپیدورال و اسپاینال دارد. بلوک لوکال هم برای بیماران باریسک باید در نظر گرفته شوند. برای مثال بلوک آگزیلاری برای اعمال جراحی اندام فوقانی .

·        Pancuronium یک بلوک کننده نورو موسکولار طولانی مدت است که همرا ه است با ریسک بالای مشکلات تنفسی نسبت به عوامل کوتاه مدت.

·        معلوم نیست که اسکرینگ بیماران برای آپنه انسدادی در خواب میزان ریسک مشکلات تنفسی را کم بکند. تمامی افراد ی که کاندید ریزکشن لوبی ریوی هستند باید تست عملکرد ریوی شوند.

·        میزان FEV1 و FVC  کمتر از 70% و نسبت آنها کمتر از 65% کلا با ریسک بالا برای همه جراحی ها شمرده میشود. واقعا بجز اعمال ریزکشن ریویزدر سایر جراحی ها ارزش انجام تست های ریوی زیر سوال است. مثلا در یک مطالعه FEV1<50% این یافتهذهمراه بارافزایش مشکلات ریوی بعد از عمل جراحی نبود. در مطالعه دیگری که بیماران جراحی شکمی در قسمت بالا ی شکم داشتند انجام این تست تاثیری روی وقوع مشکلات ریوی بعد از عمل نداشت. مطالعه دیگری هم نشان داد که وجود FEV1<70%  در غیر سیگاری ها با سیگاری های با تست طبیعی تفاوت چندانی در پیش بینی مشکلات بعد از عمل نداشت.

·        توصیه ACP American college of physician   گرفتن تست ریوی در بیماران آسمی و COPD ای است که ممکن است علائم بالینی بخوبی نتواند سطح عملکرد ریه اینها را نشان دهد.

·        در مواردی که بیمار مبتلا به تنگی نفس با علت نامعلوم است هم تست ریوی توصیه میشود.

·        تست ریوی نباید بدون در نظر گرفتن بالینی بیمار در مورد رد جراحی استفاده شود.

·        تست ریوی در اعمال جراحی پر ریسک و بالای شکم هم بطور روتین توصیه نمیشود. 

·        در مورد انجام ABG  بطور روتین هم نظر واحدی وجود ندارد. ممکن است میزان PaCo2>45 و هیپوکسی قبل از عمل این ارزش را دارا باشند که بیمار بیشتر مورد بررسی قرار گیرند. ولی انجام روتین این تست توصیه نمی شود. 

·        میزان عکس ریوی غیر طبیعی با افزایش سن بیشتر میشود. توصیه میشود که عکس ریوی در بیماران با مشکلات قلبی تنفسی شناخته شده و آنهائی که بالاتر از 50 سال عمر کرده اند و تحت اعمال جراحی بالای شکم ، قفسه صدری و آئورت قرار می گیرند انجام شود .

·        تست قلبی تنفسی هم در بیمارانی که تحت عمل جراحی ریزکشن ریوی قرار می گیرند انجام میشود.

بررسی قبل از جراحی برای برداشتن قسمتی از ریه

·        تست اسپیرومتریک و DLCO در بیماران ی که با ید عمل جراحی باز داشته باشند باید انجام شود گرچه این مسئله در مورد اعمال ریزکشن با کمک VATs  اثبات نشده است.

·        بیماران با MVV<50% and FVC<70% همراه با 40% مورتالیته بعد از اینگونه جراحی ها هستند

·        بیماران با FEV1<60% همراه با افزایش مشکلات بعد از این نوع جراحی ها هستند

·        DLCO قبل و بعد از عمل مهمترین فاکتور تعیین کننده مشکلات و مورتالیته بعد از این نوع جراحی ها هستند

·        هم BTS AND ACCP توصیه می کنند که FEV>2LIT OR >80% می توانند پنوموکتومی را تحمل کنند . بیماران بالاتر 1 و نیم لیتر می توانند لوبکتومی را تحمل کنند.

·        در صورت وجود تنگی نفس بی علت و بیماری های نسجی ریوی DLCO and FEV1> 80% قبل  نیاز ی به بررسی بیشتر ندارند.

·        یه مطالعه نشان داد که FEV1>45-50% حدسی بتد از عمل می توانند پنوموکتومی را بدون افزایش مورتالیته تحمل کنند. در مطالعه دیگر FEV1>0.8LIT حدسی بعد از پنوموکتومی معیار قرار گرفت

·        یک مطالعه نشان داد که هماهنگی بین تست های ریوی حدسی و بدست آمده از رادیو نوکلوئید اسکن وجود دارد. در مورد لوبکتومی ابتدا یک افت غیر قابل منتظره در عملکرد ریوی وجود دارد که به تدریج این میزان ها بهبود می یابد.

·        می توان میزان FEV1 and DLCO حدسی بعد از عمل را از تقسیم تعداد سگمنت هایی که برداشته می شوند بر 18 که کل سگمنت های ریه است محاسبه کرد.

·        یک مطالعه نشان داد که FEV1  بالای 40% حدسی بعد از عمل با هیچ مورتالیته بعد از عمل همراه نیست ولی در موارد زیر 40% با 50% مورتالیته همراه است .

·        ACCP   میزان FEV1 AND DLCO <40% ‌ حدسی بعد از عمل را همراه با ریسک می داند. در بیماران با FEV1<30% OR PPO FEV1*PPO DLCO <1650 باید عمل جراحی کنار گذاشته شود .

·        انجام تست گازی اکسیژن شریانی بطور روتین در این مورد انجام نمیشود چه بسا میزان اکسیژن با برداشتن لوب بیمار بهبود یابد

·        همچنین سطح CO2شریانی هم که بطور سنتی بالاتر از 45 یه ریسک فاکتور محسوب میشد دیگر به تنهایی جراحی را رد نمی کند

·        در مورد استفاده از VO2 Max  به جدول نگاه کنید

نوشتن دیدگاه