ندول های ریوی

 ندول های متعدد در ریه: احتمال بدخیم بودن این ندول ها اگر بزرگتر از 1cm قطر داشته باشند و یا در رادیوگرافی ساده دیده شوند بیشتر است. اما ندول های کوچکتر از 5mm که کنار پرده پلور باشند یا در داخل فیشرهای ریوی احتمالا خوش خیم هستند. اما در بیماران با سابقه بدخیمی ندول های متعدد ریه معمولا بزرگتر از 5mm هستند و احتمالا بدخیم.

ندول های بدخیم :  ندول های متاستاتیک معمولا سایز های مختلفی دارند و معمولا در پایئن ریه بیشتر دیده می شوند و غالبا درمحیط لوب درگیر قرار دارند. ندول های بدخیم متاستاتیک کره ای اند با کنار صاف.( این بر خلاف ندول های منفرد بدخیم است) آنها ی که معمولا خونریزی می دهند کناره های خشن دارند. کاویتی در 5 % از بدخیم های و معمولا در اسکوموس سل کارسینوم دیده می شود. لنفوم غیر هوچکینی می تواند بصورت ندول های متاستانیک بیشتر در قسمت پائین ریه قرار داشته و یک هاله گراند گلاس در اطراف آنها قرار دارد. ممکن است بدون درگیری مدیاستن ظهور کند.

سی تی اسکن راه مناسبی برای بررسی متاستازهای ریوی است و میتواند ضایعات زیر 5mm را و آنهای که زیر پلور هستند و در رادیوگرافی ساده دیده نمی شوند را نشان دهد.

آبسه ها در نتسجه آسپیراسیون های پشت سرهم اتفاق می افتند. معمولا 0.5 تا 3 cm  قطر دارند. معمولا در پائین ریه ؛ قسمت خلفی لوب فوقانی؛ قسمت آگزلاری لوب های فوقانی؛ و سگمان بالائی لوب تحتانی بیشتر دیده می شود. ممکن است کاویته در آن ایجاد شود. 80% ابسه های اولیه هستند. 60% بسیار بد بو ؛ 40% غیر اختصاصی هستند. این بیماران یا الکلی ؛ مواد مخدر تزرقی؛ در بیهوشی عمومی یا بعلت رفلاکس ایجاد می شوند. معمولا بیماری دهانی دارندبخصوص التهاب لثه.  در یک حالت مخصوص ابسه ریه میتواند بدنبال آبسه تونسیل ها ایجاد شود. آندوکاردیت دریچه سه لتی میتواند سپتیک آمبولی و سپس آبسه ایجاد کند. مه معمولا در افراد تزریقی دیده شده و هر دو ریه را گرفتار می کند. معمولا به علت بی هوازی ها روی و اطراف لثه ایجاد می شود. ولی از باکتری های دیگر میتوان از استاف آئروس؛ کلبسیلا نام برد. در بیماران با نقص ایمنی پسودومونا .آئروزینوسا و گرم منفی ها شایعه هستند. استاف آئروس یه بیماری شدید در جوانانی که انفولانزا گرفته اند ایجاد کند. این نوع استاف ممکن است متی سیلین رزستنس باشد. اینها با شوک ؛ نتوروپنی؛ آبسه ریه و مرگ ومیر بالا خود را نشان می دهند. کلبسیلا هم بیماری شدیدی ایجاد می کند. اگر ترشحات ریه یا آمپیم بد بو باشند علت بی هوازی ها هستند. سی تی اسکن باید انجام شود. کشت بی هوازی ها بعلت آلودگی با ترشحات دهان سخت هست. بهرحال وقتی که یک بیمار بد حال با یه بیماری زمینه ای با یک کاویته در مکانهای دیپندنت ریه ظاهر می شود باید آبسه بی هوازی را متصور شد. عملا کشت خون و آمپیم باید انجام شود. ولی کشت خون هم بندرت بی هوازی رو نشون می دهد. بنا براین در در زمان حاضر فقط آمپیم می تواند کشت بی هوازی را نشان دهد. برونکسوکوپی هم عملا فقط هوازی ها را نشان می دهد. کشت خلط هم می تواند مفید باشد. در مورد سل هم یا سه نوبت کشت خلط یا یک نوبت برونکوسکوپی باید انجام شود. درمان استاندارد آبسه کلیندامایسین 600mg  هر 8 ساعت IV  mg و سپس 300mg  خوراکی هر 6 ساعت است.  باید توجه کرد که آبسه ها اکثرا بعلت چند باکتری ایجاد می شوند. بنابراین ترکیب این با بتا لاکتام ابیهیبیتورها مثل امیپنم یا مروپنم لازم است. میترونیدازول نباید در این موارد استفاده شود بعلت 50% شکست ان در برابر بی هوازی ها. برای موارد MRSA هم باید وانکومایسین یا لینه زولاید استفاده کرد. طول در مان آبسه هم 3 هفته می باشد که گاها تا چندین ماه طول می کشد.

جراحی برای مواردی است که به دارو جواب نمی دهند یا به مالیگننسی مشکوک باشیم یا خونریزی. آبسه های بزرگ تر از 6 cm  ممکن است موجب انسداد یک لوب شده و در این صورت لوبکتومی لازم است. بهبودی باید در عرض 10 روز مشاهده شود.

آمبولی های سپتیک: معمولا هم سایز آبسه ها هستند و یا بصورت سه گوش در اطراف لوب های تحتا نی دیده می شوند. کاویتی معمولا صورت می گیرد.

قارچ ها: معمولا در افراد با نقص ایمنی دیده می شوند. مثلا آسپرژیلوس تهاجمی بصورت ندول های با یک هاله گراند گلاس که بعلت خونریزی ایجاد میشود . ( در 60%) . در 20% کاویتی ایجاد می شود که به آن کرسنت ساین Crescent signمی گویند.

کرم ها: بصورت کاویتی های متعدد بیشتر در لوب های پائین و وسطی ریه ظاهر می شوند.

سل: معمولا کمتر بصورت ندول های متعدد دیده می شوند.

واسکولیت ها: مثل وگنر که در سایز های مختلف ظاهر می شوند. نیمی از آنها کاویته با دیواره ضخیم دارند.

مالفورماسیون های عرقیPAVM: در پائین ریه بیشتر دیده می شوند و در 80% موارد با پلور ارتاط دارند. 30% بصورت مالتیپل ندول ظاهر میشوند. نیمی بهمراه تلانژکتازی هموراژیک هستند. معمولا کره ای با سطح صاف و و بین 1 تا 5 cm  هستند. اینها ارتباط غیر طبیعی بین شریان و ورید ریوی اند. بصورت ندول ریوی ؛ هیپوکسی و هموپتزی ظاهر می شند. HHT  عامل 70% از این کلاف های عروقی است. در مواردی هم مثل سیروز کبدی هم دیده می شوند. فقط 30 % از بیماران HHT  این بیماری را دارند. ولی  در یک مطالعه نشان داده شده که 80 تا 90 % این بیماران HHT  دارند. 90%  از اینها از یک شریان ساب سگمنتال مشروب می شوند وبه آنهامالفورماسیون ساده گفته می شوند. اغلب بداخل وریدهای ریوی می ریزند و ندرتا به دهلیز چپ.

معمولا در طول زمان بزرگتر می شوند. علائم HHTدر زمان زیر 20 سال خود را نشان میدهد. ولی علائم PAVMدر دهه های 4 تا 6 ظاهر میشوند. علائم به وجود همزمان HHTو تعداد و بزرگی  PAVMبستگی دارد.

الف. خون دماغ شایع ترین علائم در این بیماران هست

ب. تنگی نفس ئر نصف این بیماران دیده می شود. و همره کلابیگ و ضایعات بزرگ ؛ متعدد و دو طرفه هست.

ج. هموپتزی که می تواند در حاملگی شدید باشد.

د. خونریزی از مناطق HHT  مثلا در گوارش.

ه. تنگی نفس در حالت نشسته: Platypneaکه در Hepatopulmonary syndrome و Patent formen Ovaleهم دیده می شود.

شایع ترین نشانه هم دیدن تلانشکتازی که بین 1 تا 3 mmهستند می باشد که روی صورت ؛ زبان و انتهای اندام ها ست.  spider nevi  ها با فشار مهو شده و با آزاد سازی فشار از مرکز خون برمی گردد. بیماران HHTباید حداقل 3 ضایعه تیپک داشته باشند.

هیپوکسی در اغلب این بیماران دیده می شود. PFT  نرمال است. گرچه DLCO  ممکن است اندکی بالا باشد. و هیپر ونتلاسیون و آلکالوز تنفسی هم دیده شود. اکسیژن شریانی در حالت نشسته از خوابیده بیشتر است. Orthodeoxia.

ضایعاتی در رادیوگرافی دیده می شوند. سی تی اسکن باید صورت گیرد و آنژیوگرافی گاهی لازم لست. فشار شریان ریوی معمولا طبیعی است. ( 10% این فشار بالا ست). . گرچه اکسیژن این بیماران با ورزش کاهش میابد ولی اینها میتوانند این هیپوکسی را تحمل کنند.

عوارض این بیماری  یکی استروک (36%)و آبسه مغزی است. (یکی از این دو 70%). بعلت آمبولی پارادوکسال .

تصویر زیر یک توده خوش خیم را که شبیه پاپکورن است را در یکجوان 26 ساله نشان می دهد

ادامه مطلب

نوشتن دیدگاه