نقص ایمنی و عفو نت های مکرر ریه

ایمنی بدن:

اصولا کمبود تولید آنتی بادی 65% از علل کاهش ایمنی را تشکیل می دهند. ترکیبی از کاهش ایمونگلوبولین ها و نقص سلولی 15 % از علل و کمبود کمپلمان 5% و اشکال در فاگوسیت ها 10% علل هستند.

نقص ایمنی سلولی می تواند شدیدترین نقص ایمنی را ایجاد کند. مهمترین علت نقص ایمنی ترکیبی هم تحت عنوان .Severe Combined Immunodeficiency Syndrome شناخته می شود. اولین آزمایش باید CBC باشد گرچه زمانی طول می کشد تا لنفوسیت ها کاهش نشان دهند. بعلاوه بسیاری از عفونت ها باعث کاهش لنفوسیت البته موقتا می شوند. کاهش لنفوسیت ها کمتر از 2500در اطفال و کمتر از   1500 دربزرگسالان تعریف می شود.  تست تاخیری پوستی با کمک آنتی ژن هم در بررسی عملکرد T Cells نیز اهمیت دارد. بسیاری از دارو ها و استروئید ها هم این تست را بی اثر می کنند. معمولا با آنتی ژن کاندیدا انجام پذیر است. جواب تست پس از 48 تا 73 ساعت بدست می آید. در ایران می توان از  PPD 5TU/ML استفاده کرد. اگر تست منفی شد باید تکرار شود. همچنین می توان بافلو سیتو متری مقدارCD3-4-8-19/20-16/56/57 را اندازه گرفت. کاهش Natural killer cells(CD16/56) کمتر از 100 بخصوص همراه عفونت های مکرر هرپسی باید جدی گرفته شود. اما این تست ها باید بهمراه علائم بالینی تفسیر شود.

نقص عملکرد نتروفیل ها غالبا باعث عفونت های شدید باکتریای و قارچی در کودکی  می شود. شایع ترین مکان های عفونت پوست و ریه می باشد. اغلب بیماران دچار نقص رشد می شوند. تست اولین تست شمارش نتروفیل ها ست. اگر نه نوترفیلی یا نتروپنی وجود داشته باشد آنگاه تست عملکرد آنها باید انجام شود. Nitrablue Tetrazolium Test میتواند جهت تست اسکرینیگ عمکرد نتروفیل ها درخواست شود. همچنین IgE هم باید تیتر شود.

نقص کمپلمانی نیز با انجام تست های C3, C4 , CH50 قابل انجام است. این تست های در بیماران مبتلا به عفونت های مکرر نایسرییائی ؛ عفونت های مکرر بدون دلیل باید انجام شود.

نقص ایمونوگلوبولین ها:

Common variable Immunodeficiency syndrome( CVID): شایع ترین کمبود آنتی بادی در بچه ها و بزرگسالان است. IgG کاهش شدیدی همراه با کاهش IgA or IgM دارد. ناشایع است و 1 در 25000را درگیر می کند.

علائم بیماری همراه است با عفونت هائی که در بلوغ یا سن کمتر از 30 سال شروع می شود و احتمال بدخیمی را هم افزایش می دهد. کاهش قد و وزن کودکان ونوجوانان ؛ سینوزیت مزمن ؛ تخریب پرده گوش ؛ کلابینگ انگشتان؛ و بیماری های اتو امیون وجود دارد. بیماری های عفونی سینوپلمونری در این بیماران خصوصا شایع است. اوتیت و قرمزی و عفونت چشم هم در این بیماران شایع است. بیماران خصوصا عفونت پنوموکوکوس؛ میکوپلاسما و هموفیلوس را می گیرند. اصولا بیماری های ویروسی و قارچی کمتر دیده می شود. ممکن است اسهال مزمن و ژیاردیازیس هم وجود داشته باشد.

ابتلای ریوی این بیماران بصورت غالبا برونشکتازی در می آید. ممکن است این بیماران مبتلا به آسم هم بشوند. تقریبا در 10 % بیماری اینرستیشیال بعلت گرانولوم یا ارتشاح لنفوسیتیک دیده می شود. اختلال عملکرد ریه بعلت گرانولوم منتشر است تا برونشکتازی.

بیماری دستگاه گوارش مثل آنتروپاتی که پروتئین از دست می دهد؛ آنمی پرنیشز؛ IBD ؛ ژیاردیا؛و لنفوم است. آنمی همولیتیک و ترومبوسیتوپنی آرتریت روماتوئید هم دیده می شود.

آزمایشات روتین این بیماران طبیعی است بجز کاهش گلوبولین یا پروتئین  و لنفو پنی تدریجی. IgG کمتر از 400mg/dl است. نیمی از بیماران اصلا ایمونوگلوبولین ندارند. کاهش IgA or IgM هم ممکن است دیده شوند. این تست ها باید تکرار شوند. اگر بیمار آنتروپاتی یا سندرم نفروتیک دارد باید تست پس از 3 ماه از تصحیح این بیماری ها تکرار شوند. اگر IgM خیلی پائین باشد باید بررسی یک تشخیص دیگر مطرح شود.

بیماران با کمبود Ig باید حتما با واکسن های تتانوس؛ دیفتری و پنوموکوکوس میزان تولید آنتی بادی آنها آزمایش شود. |پردنیزولون تا حد 40 میلی در روز و بیماری حاد روی تولید آنتی بادی اثری نمی گذارد. این بیماران جواب منفی را به این نوع واکسن ها نشان می دهند.  میزان لنفوسیت های B , Cاین بیماران طبیعی است. گرچه برخی کاهش لنفوسیت B  را ممکن است نشان دهند.

تشخیص این بیماری نباید در کودکان زیر 4 سال گذاشته شود. ممکن است بعلل داروئی (ایمنوساپرسیو ها) ؛ بدخیمی ؛بیماری سیستمیک  و تیموما کاهش ایمونوگلوبولین مشاهده شود. یا بعلت سندرم نفروتیک یا آنتروپاتی دفع آنها زیاد شود.

اگر IgG1 کم شود ممکن است هیپو گلوبولین میا دیده شود چرا که این نزدیک 60 % از کل IgG ها را تشکیل می دهد.

در موارد IgM hyper syndrome بیمار به عفونت های کپسولی سینوس و ریه مبتلا می شود. سایر ایمونوگلوبولین ها مثل A, G کم میشود. بیمار فاقد جواب آنتی بادی G می شود.

درمان CVID شامل تزریق IgG و درمان آنتی بیوتیکی عفونت هاست. نقش واکسن ها در این بیماری نا معلوم است. همچنین آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک هم در این بیماران استفاده نمی شوند.

گاهی میزان IgG طبیعی است اما میزان ساب کلاس های آنها کم است. 20% از مردم بدون اینکه مبتلا به بیماری شوند این عارضه را دارا هستند. بنابراین باید علاوه بر کمبود این ایمونوگلوبولین ها علائم بیماری و کاهش پاسخ آنتی بادی به واکسن ها هم وجود داشته باشد.

در مطالعه ای نشان داده شد که 19% از کودکان IgG 2 پایینی دارند. این مقدار با سرعت کمتری نسبت به IgG 1, 3 به سطح طبیعی می رسد.

در بزرگسالان کمبود IgG3 شایع ترین کمبود در بیماران مبتلا به عفونت های مکرر است. ( مطالعه در فرانسه) . اما در مطالعه دیگر ساب کلاس 1 شایع ترین بوده است. در کودکان در پسر ها و در بزرگسالان در دختر ها شایع تر است.

اکثر این بیماران بئون علامت هستند. و اگر عفونتی رخ دهد بیشتر درگیری سینوس و ریه است.

• کمبود IgG 1 معمولا همراه است با کمبود کل IgG چرا که اغلب از ساب کلاس یک است. بنابراین اغلب این بیماران بعنوان CVID شناخته می شوند بشرطی که همراه کاهش IgA OR IgM باشند. این بیماران اغلب همراه با کاهش ساب کلاس سه می باشند. معمولا در بزرگسالان دیده می شوند. اگر فقط ساب کلاس یک کمبود داشته باشد و کل IgG طبیعی باشد ممکن است با عفونت های مکرر و آسم همراه باشد.
• کمبود ساب کلاس دو بخصوص در کودکان شایع است و همراه است با عفونت های مکرر. این آنتی بادی بخصوص باعث عفونت های کپسول دار می شود مثل پنوموکوکوس؛ هموفیلوس و نایسریا مننگوکوکوس. معمولا با افزایش سن کمبود این آنتی بادی رفع می شود.
• کمبود ساب کلاس 3: بیشتر در بزرگسالان دیده می شود. این بیماران به عفونت مکسورولا و استرپتوکوکوس پایوژنیک مبتلا می شوند. ممکن است همراه با کمبود ساب گلاس 1 باشد. بیماران بخصوص دچار عفو نت های سینوس و ریه می شوند.
• کمبود ساب کلاس 4 معمولا بدون علامت است. ممکن است با کمبود نوع 2 همراه باشد.

این بیماران ممکن است با بیماری های اتوامیون و آتوپی همراه باشند. تقریبا 15 % بیماران با کمبود IgA کمبود IgG هم دارند. ارتباطی بین کمبود  IgGو Ataxic telangiectasia و آسم  و احتمالا آلرژی غذائی وجود دارد. همچنین ارتباطی بین این حالت با سیتوپنی؛ بیماری های اتو امیون و اپیلپسی وجود دارد.

تشخیص: شامل انجام CBC, CH50 و ایمونوگلوبولین هاست. برخی فقط ساب کلاس های IgG را در صورت عدم واکنش به واکسن های پلی ساکاریید ی اندازه گیری می کنند. باید حداقل دوبار این تست انجام شود و هر دو بار بیمار فارغ از هر گونه عفونت باشد و مقدار هم زیر 2 SD برای سن باشد. ثانیا باید عدم پاسخ به واکسن ها هم ثابت شود. ELISA بهترین شیوه اندازه گیری ایمنوگلوبولین است. باید توجه کرد که ساب کلاس ها از تولد تا 2 سالگی بسرعت سطح سرمی اشان بالا می رود.

در صورتی که ایمنی بیمار کاهش یافته باشد آنگاه تست های بیشتری انجام می پذیرد. قبل از انجام تست های بیشتر می توان میزان IgG بر ضد پاتوژن های معمول و واکسن های رایج را اندازه گرفت. در صورتی که ایمنی بیمار طبیعی بود تست بیشتری لازم نیست ؛ در غیر این صورت به تست های بیشتری نیاز است.

• واکسن تتانوس و دیفتری جهت اندازه گیری پاسخ به پروتئین می تواند استفاده شود. اغلب مردم واکسن سه گانه را دریافت می کنند. این تست ها با اندازه گیری IgG پس از واکسیناسیون قابل انجام است.
• تست واکنش ایمنی بدن به پلی ساکارائید ها را میتوان در کودکان بزرگتر از 2 سال بررسی کرد. اغلب مردم با پنوموکوکوس در تماس بوده اند و در غیر این صورت می توان از واکسن آن استفاده کرد. باید این مقدار بیشتر از 1.3 میکرو در میلی لیتر باشد.

بیماران مبتلا به کمبود ساب کلاس یک شبیه CVID هستند. بیماران با کمبود ساب کلاس دو که می تواند با کمبود ساب کلاس 4 هم همراه باشد به واکسن های پلی ساکارید واکنش خوبی نشان نمی دهند. بیماران با کمبود ساب کلاس چهار بی علامت هستند. بیماران مبتلا به کمبود ساب کلاس سه ممکن است به واکسن های پلی ساکارید کم واکنش نشان دهند. 

باید بیاد داشت که بسیاری از بیماری ها از جمله مالیگنانسی ها و ویروس ها می توانند ایجاد کمبود ایمونوگلوبو لین ها کنند.

درمان:

• واکسیناسیون با کانژوگیت پنوموکوکوس
• درمان بیماری خای زمینه ای مثل آسم و آلرژی
• درمان سریع عفونت ها با آنتی بیوتیک
• آنتی بیوتیک های جلوگیری کننده
• ایمونوگلوبولین ها تزریقی

بطور مثال مشکلات آتوپی در 50 تا 80 % از بیماران با کمبود ساب کلاس 2 دیده می شود. بنابراین باید روی درمان این بیماری ها دقت شود.

آنتی بیوتیک های جلو گیری کننده( پروفیلاکتیک):

مطالعات از اثر بخش بودن این آنتی بیوتیک ها حکایت دارد. اینها باید روی هموفیلوس انفلوانزا-غیر دسته بندی شونده ؛ استرپتوکوک . پنومونی و موکسارلا کاتارالیس اثر بخش باشند. در این میان کوآموکسی کلاو داروی مناسبی است.

ایمونوگلوبین ها بیشتر در بیماران با کمبود ساب کلاس 2 که به انتی ژن های پلی ساگارید جواب نمی دهند استفاده می شوند. بیماران با کمبود ساب کلاس 3 و 4 معمولا پاسخ آنتی بادی طبیعی دارند و نیازی به ایمونوگلوبولین ندارند.

اکثر کودکان کمتر از 6 یا 8 سال با کمبود ایمونوگلوبولین ساب کلاس در بزرگسالی بهبود می یابند. این مورد در بزرگسالان صادق نیست.

نوشتن دیدگاه