نکاتی در ضد انعقاد ها

نکاتی در مورد آمبولی ریه

احتمال آمبولی دیگر بعد از اولین آمبولی 25% است.. در طول بررسی یک بیمار مشکوک به آمبولی به درجه متوسط به بالا باید درمان آنتی کواگولانت را شروع کرد. توصیه نمی شود که درمان بیمار مشکوک به آمبولی خفیف با آنتی گواگولانت شروع شود البته به شرطی که تست ها و بررسی ها بیشتر از 24 ساعت طول نکشد. 

 

Wells criteria and modified Wells criteria: clinical assessment for pulmonary embolism

 

Clinical symptoms of DVT (leg swelling, pain with palpation)	3.0
Other diagnosis less likely than pulmonary embolism	3.0
Heart rate >100	1.5
Immobilization (≥3 days) or surgery in the previous four weeks	1.5
Previous DVT/PE	1.5
Hemoptysis	1.0
Malignancy	1.0
Probability	Score
Traditional clinical probability assessment (Wells criteria)
High	>6.0
Moderate	2.0 to 6.0
Low	<2.0
Simplified clinical probability assessment (Modified Wells criteria)
PE likely	>4.0

 

برای شروع آنتی گواگولیشن می توان از هپارین ، هپارین با وزن ملوکولی پایین و فونداپارینوکس استفاده کرد.

·         هپارین کوچک مولکولی و یا فونداپارینوکس بر هپارین معمولی ارجح است برای اغلب بیماران با وضعیت هموداینامیک پایدار. حال انتخاب بین فونداپارینوکس و هپارین کوچک ملکولی بستگی به قیمت و در دست رس بودن این دارو ها دارد.

·         هپارین معمولی در بیمارانی که وضعیت هموداینامیک بهم خورده دارا هستند ، فشلر خون پایینی دارند و ممکن است داروی زیر پوستی خوب جذب نشود، ریسک خونریزی زیاد باشد که در آن صورت برعکس کردن حالت ضد انعقادی با این نوع دارو ساده تر است و یا اینکه ممکن است دارو های ترومبولیزیز استفاده شود ارجح هست.

·         در صورت نارسائی کلیوی به میزان Creatinine clearance <30ml/min  از هپارین معمولی استفاده می شود. چرا که اندازه گیری میزان انعقاد در این صورت استفاده از هپارین معمولی راحتر است . بعلاوه امروزه اندازه گیری PTT  خیلی در دسترس تر از اندازه گیری anti.Xa.

·         در صورتی که استفاده از ضد انعقاد ممنوع باشد در آن صورت باید سرعت تست های تشخیصی تسریع شده و در صورت اثبات آمبولی ریه فیلتر گذاری در ورید ونا کاوا ی تحتانی مورد بررسی قرار گیرد.

·         بیمار اگر یک ریسک فاکتور داشته باشد، ریسک خونریزی اش متوسط خواهد بود ،ریسک خونریزی اش    3.2و 1.6 برای سه ماه اول و بقیه سال میشود. کسی که دو ریسک یا بیشتر داشته باشد احتمال خونریزی اش 12.8% و6.5% در سه ماه اول و در بقیه سال است. ریسک های خونریزی شامل: در افراد بالای 65 سال ، خونریزی قبلی ، ترومبوسیتوپنی ، داروهای ضد پلاکتی ، جراحی اخیر و افتادن متعدد ، سکته قبلی، دیابت ، سرطان ، آنمی ، نارسائی کلیوی ، الکلی ها و نارسائی کبدی میباشند.

·         فرقی از نظر نوع انتخاب هپارین های کوچک مولکولی وجود ندارد. در صورت وزن بالا 100 یا BMIبالاتر از30 ، بیماران سرطانی ، توده بزرگ لخته دوز 1 میلی برای هر کیلو بدن یک بار در هر 12 ساعت  کلکسان بر دوز یکبار 1.5/kg در روز ارجح است. بیماران بالای نود کیلو بهتر از بجای دالتاپارین از انوکسوپارین یا تینزاپارین استفاده کنند و این بخاطر درمان ناکافی این دارو در این بیماران است. دوباره همین موضوع در مورد Nadroparin  هم صادق است. تینزاپارین برای بیماران بالای هفتاد سال و انهائی که  مشکل عملکرد کلیوی دارند نباید مصرف شود.

·         مونیتورینگ anti.Xa فقط در مواردی چون چاقی ، وزن پایین، بیماری کلیوی ، ، حاملگی توصیه میشود. این میزان باید بین 0.6 تا 1 برای دوز های دوبار در روز و بالاتر از 1 در دوز های یکبار در روز انوکساپارین ، 1.05برای دلتاپارین یکبار در روز و 1.3  برای ناداپارین یکبار در روز و 0.85 برای دوز یکبار در روز تینزاپارین باید باشد. این تست چهار ساعت پس از ترزیق باید انجام شود.

·         در افراد چاق جذب هپارین زیر جلدی همواره باید مورد توجه ویژه باشد. مطالعات نشان می دهد که در افراد تا 165kg   انوکسیپارین و تینزاپارین می توانند حد قابل قبولی anti Xa  را ایجاد کنند، ولی از این وزن به بالا باید این تست را انجام داد.

·         در افراد لاغر از تر از 57kg  در مردان و 45kg در زنلن ممکن است حتی دوز پرو فیلاکسیس هپارین های کم وزن موجب خونریزی کنند. در نتیجه دوز بر اساس وزن واقعی بیمار باید داده شود و تست anti Xa  هم هر چند وقت یکبار اندازه گیری شود.

·         در بیماران با نارسائی شدید کلیه crcl<30باید از استفاده از این هپارین های کم وزن اجتناب شود. اگر انوکسی پارین استفاده میشود باید دوز نصف استفاده شود و تست antiXa هم انجام گردد.

·         در مورد فونداپارینوکس باید در بیمارلن آمبولی ریه ای استفاده شود که از نظر همو دینامیک پایدار است. اینکه این دارو استفاده شود یا هپارین های کم وزن بستگی به هزینه دارو و در دسترس بودن آنها دارد. این دارو احتمال ترمبوسیتوپنی ناشی از استفاده از هپارین معمولی را کمتر دارد. اثر این دارو و عوارضش شبیه به هپارین های کم وزن است. دوز دارو در DVT  5میلی گرم در روز برای بیماران زیر پنجاه کیلو گرم و 7.5میلی گرم برای افراد بین 50-100 کیلوئی و 10میلی گرم برای افراد بالاتر از 100 کیلیوئی است. در موارد crcl<30  نباید این دارو استفاده شود. در افراد با نارسائی متوسط crcl 30-50 دوز باید نصف شود. احتیاجی برای مانیتور کردن نیست ولی در موارد استفاده 7.5 میلی گرم و پس از سه ساعت از تجویز سطح خونی بین 1.20-1.26mg/dl  بدست می دهد.

·         در صورت استفاده از هپارین aPTT باید بین 1.5-2.5 نگه داشته شود. هپارین در صورت استفاده از ترومبولازیز ارجح است چرا که دوره ضد انعقادی کوتاه تری پارد .

·         وارفارین در همان روز استفاده هپارین ها یا فونداپارینوکس شروع می شود. ولی قبل از شروع هپارین ها و فونداپارینوکس نباید استفاده شود چرا که موجب احتمال VTE به میزان سه برابر میشود. با پنج روز هپارین ها همزمان استفاده میشود تا مقدار INR بین دو تا سه بدست اید. علت دقیق این با هم دادن این است که میزان عوامل انعقادی وابسته به ویتامین kتا به سطح پایین برسند بین 3-4روز طول می کشد . در همین حال فاکتور 7 تنها بین 5-7 ساعت نیمه عمر دارد و در نتیجه PT بالا نشان داده میشود پدون اینکه سایر فاکتور ها کاهش پیدا کرده باشند. پنج روز طول می کشد تا راه داخلی انعقاد مختل شود. بیماران باکمبود  Pr C بخصوص مستعد نکروز پوستی ناشی از شروع وارفارین هستند. پس هپارین باید همزمان تا پنج روز داده شود.

·           Dabigatran  داروی خوراکی است که  میتواند در DVT  استفاده شود ولی مطالعات در استفاده آن در آمبولی کم است. و نباید در آمبولی استفاده شود.

·         Rivaroxaban:: یک داروی خوراکی است که ضد فاکتور Xa است و بصورا دوز ثابت تجویز می شود و احتیاجی به مانیتور کردن ندارد. این دارو فعلا نباید در درمان آمبولی ریه استفاده شود تا مطالعات بیشتری صورت گیرید. همچنین در حاملگی ، نارسائی کلیوی شدید و نارسائی کبدی نباید استفاده شود. نیم عمر دارو 5-9 ساعت است. و آنتی دوتی برای آن وجود ندارد.

·         میزان ترومبوسیتوپنی در هپارین کم وزن کمتر از هپارین معمولی دیده می شود. و در مورد فونداپارینوکس تقریبا دیده نمیشود.

·          پروتامین زینک  برای خنثی کردن هپارین و هپارین کم وزن استفاده می شود. و روی فونداپارینوکس اثری ندارد. در این مورد می توان از فاکتور 7فعال استفاده کرد.در مورد وارفارین هم می توان از ویتامین Kو فرش فروزن پلاسما استفاده کرد.

·         احتمال آمبولی مجدد در بیماران بدون علت و در مواردی که عود بیماری داشته اند بیشنر است. اگر عاملی در آمبولی ریه دیده شد ، آن عامل اگر جراحی باشد احتمال کمنری از عود وجود خواهد داشت نسبت به یک عامل تحریک کننده غیر جراحی.

·         عوامل موثر بر احتمال خونریزی سن بالا تر از 65 ساله، خونریزی قبلی ، پلاکت پایین ، جراحی اخیر ، خوردن زمین زیاد، داروهای ضد پلاکتی، استروک قبلی ، دیابت، آنمی، سرطان، نارسائی کلیه، و زیاد نوشیدن الکل می باشند.

·         برای درمان طولانی وارفارین بر هپارین کم وزن ارجح هست.

·         برذی بیمارانی که اولین بار دچار آمبولی شده اند و علت تحریکی داشته اند در صورت رفع عامل تحریکی سه ماه وارفارین تجویز می شود. در این موارد درمان طولانی تر از سه ماه فقط شانس خونریزی را زیاد می کند.  

 

·         آنهائی که علتی برای آمبولی اشان کشف نمی شود پس از سه ماه از درمان باید دوباره بررسی شوند. احتمال آمبولی مجدد در این بیکاران در طول 5 سال بعدی 25% است. پس اگر جز ریسک فاکتور های کم تا متوشط خونریزی قرار دارند ممکن است نیاز به درمان تا آخر عمر داشته باشند. این قانون در مورد بیماران با آمبولی تکراری هم صادق است.