بیماری های ریه

بیماری های ریه

آخرین یافته ها در زمینه کرونا

این مقاله ترجمه آپتودیت در مورد بیماری کووید میباشد. بیماری کوید توسط ویروس کرونا ایجاد می شود. این ویروس ها از دسته بتا کرونا ویروس می باشد این ویروس ها تا کنون توانستند بیماری‌هایی مثل سارس و مرس را ایجاد کند تاکنون چندین جهش در این ویروس ها دیده شده است اولین جهش در سال 2020 در انگلستان مشاهده شد اسمی موتاسیون B.1.1.7 می باشد این نوع ویروس نسبت به نوع اولیه ویروس می تواند قابلیت انتقال پذیری بیشتری در حدود 50 تا 75 درصد داشته باشد.

علت افزایش انتقال پذیری این ویروس دقیقاً مشخص نیست . اما یک تحقیق نشان می دهد به دلیل مشکل در ژن اس این ویروس میزان افزایش تعداد ویروس در بدن بیشتر شده است و RNA این ویروس نسبت به ویروس معمولی طولانی تر در بدن میماند. همچنین ویروس موجب افزایش مرگ و میر در بیماران می شود. یک جهش دیگر در پروتئین اس به نام E484K دیده شده است که متاسفانه بعضی از مطالعات نشان می دهد که این نوع ویروس می تواند از به دام افتادن توسط ایمنی فرار کند. یک جهش دیگر هم در پروتئین اس در امینو اسید 69-70 می باشد که برخی تست ها قدرت مشخص نمودن ژن اس این نوع ویروس را ندارند.  البته این تست ها به خاطر اینکه ژن های دیگر هم تشخیص می دهند موجب منفی شدن کاذب این تست ها نمی شوند.نوع آفریقای جنوبی ویروس به نام B.1.351 شناخته می شود که با نوع جهش یافته انگلیسی شباهت های زیادی دارد مطالعات نشان می دهد که غالب بیماران کرونایی در آفریقای جنوبی مبتلا به این بیماری کرونای جهش یافته هستند در نتیجه این احتمال می رود که این نوع ویروس هم قدرت انتقال پذیری بیشتری از نوع معمول داشته باشد. در مطالعات اخیر نشان داده شده که این ویروس می تواند روی ایمنی زا بودن واکسن ها اثر داشته باشد. یک مطالعه اولیه نشان داد که آنتی بادی های خنثی کننده در پلاسمای بیماران نقاهت یافته قدرت کمتری بر ضد این ویروس تا بیش از ده برابر کاهش قدرت بر ضد این ویروس دارند. در مطالعهعی دیگری که منتشر نشده است  مجددا نشان از کاهش آنتی بادی های ضد ویروس در این جهش دیده شد.افرادی که واکسن MRNA مانند فایزر را دریافت کردند نشان دادند که فعالیت خنثی کنندگی در سرم این بیماران بر علیه ویروس جهش یافته آفریقای جنوبی را حفظ کردند. ولی در سطحی کمتر از نوع ویروس معمولی. بنابراین واکسن های MRNA مانند فایزر هنوز می توانند ایمنی بر علیه ویروس آفریقای جنوبی ایجاد کنند. نوع دیگر ویروس جهش یافته در ژاپن از بیمارانی که از برزیل آمده بودن دیده شد. این ویروس به نام P.1 شناخته شد.نوع دیگری از ویروس به نام G614 شناخته می شود که احتمالا با افزایش عفونت زایی همراه است اما با افزایش رفتن به بیمارستان همراه نیست.

علت اصلی انتقال بیماری از فرد به فرد دیگر است به صورتی که فرد مبتلا در فاصله نزدیک به ۲ متر یا کمتر می تواند موجب انتشار قطراتی دهانی و تنفسی می شود که با سرفه عطسه و حتی صحبت کردن می تواند فرد دیگر را مبتلا کند گرچه اگر دست بیمار به سطوح عفونی تماس داشته باشد و سپس دست بیمار به چشم بینی دهان بخورد می تواند بیماری ایجاد بکند اما این مسئله به اندازه ای که تصور می شد در انتقال بیماری مهم نیستند برخی از گزارش ها نشان می دهند که بیماری مثلاً در یک اتوبوس توانسته است به سرنشینان اتوبوس منتقل بشود درجه در هوای ساکن و بسته می تواند اگر حامل ویروس باشد بیماری منتقل شود مطالعات ای هم نشان داده است که این ویروس می‌تواند توسط سیستم تهویه در بیمارستان منتقل شود به هرحال مسئله انتقال بیماری توسط سیستم های تهویه و هوای ساکن قابل بحث است و به نظر نمی رسد که منشاء اصلی انتقال این نوع انتقال باشد مسئله انتقال ویروس از طریقه خون هم تقریباً منتفی است.

ولیکن مطالعه ای در چین نشان داد که میزان انتقال بیماری از حدود سه روزه قبل از شروع علائم تا حدود ۷ روز بعد از علائم می باشد .مطالعات مختلف نشان می دهد که ویروس تا به طور متوسط ۱۸ روز بعد از شروع علائم قابل کشف می باشد در برخی از بیماران ویروس برای چندین ماه بعد از بیماری قابل کشف است. اما این بیماران اکثرا بیماری زایی ندارند.

در برخی از بیماران ویروس برای چندین ماه پس از عفونت قابل کشف می باشد اما در این موارد نادر اهمیتی در کشف این ویروس ها وجود ندارد و این بیماران بیماری زا نیستند مثلاً در یک مطالعه نشان داده شد که ویروس اگر کمتر از یک میلیارد در سی سی باشد آنگاه این ویروس درتست های تنفسی قابل کشف نیست. اگر ویروس بعد از سه روز از بهتر شدن علائم بالینی کشف شود احتمالا آن بیمار دیگر بیماری زا نیست. مثلاً در یک مطالعه در آمریکا نشان داده شد که بعد از سه روز از بهبود علائم بیماری معمولا ویروس قابل کشف نیست و ویروس هایی که بعد از ۱۰ روز از بهبودی علائم بالینی کشف می شوند این بیماران عفونت زا نیستند.

احتمال سرایت بیماری کرونا قبل از به وجود آمدن علائم در طی مراحل اولیه بیماری است و بعد از آن به تدریج کاهش پیدا می کند و احتمال انتقال بیماری بعد از 7 تا 10 روز از شروع بیماری نا محتمل است. افراد آلوده به بیماری بیشتر از هر زمان در مراحال اولیه بیماری می تواند ویروس را انتقال دهند. همچنین یک مطالعه در چین نشان داد که شروع سرایت بیماری 2.3 روز قبل از شروع بیماری می باشد و 0.7 روز قبل از شروع علائم به حداکثر خود می رسد. در مطالعه ای که روی 2500 تمای نزدیک بین 100 بیمار کرونایی در تایوان انجام شد همه بیماری ها در طی 6 روز بعد از شروع علائم رخ داده بود.هر چقدر در تست RNA سی تی پایین تر باشد نشان می دهد که سیکل های کمتری برای تشخیص بیماری توسط این تست نیاز هست. در مطالعه ای در ایالت متحده نشان داد . ویروسی ها سه روز بعد از بهبودی بیماری کمتر از حدی است که قابل کشف با پی سی آؤ باشد. به علاوه کشف ویروس از بینی یا حلق بالاتر از ده روز از شروع بیماری ندرتا در بیماران غیر شدید دیده شده است.

مطالعه دیگری که نمونه های نزدیک به ۸۰ هزار نفر را بررسی نمود میزان کسانی که در خانه دچار عفونت ثانوی شدند تقریباً ۱۷% به‌طور متوسط بود گرچه در این مطالعه و سیع که در کشورهای مختلف انجام شد این درصد بین ۴ تا ۴۵ درصد متفاوت بود و بیشترین عفونت در همسران بیمار اتفاق می‌افتد در یک مطالعه در اسپانیا نشان داده شد که اگر فردی بیماری در خانه باشد احتمال از ۳۱ تا ۳۷ درصد آنتی بادی می توان در افراد داخل خانه کشف کرد در حالی که اگر فرد بیمار با افراد دیگر در کار در محل کار تماس داشته باشد احتمال تشکیل آنتی بادی همکاران تقریباً ۱۴ درصد می باشد. در مطالعه دیگر که روی ۲۸۲ نفر مبتلا به بیماری کووید انجام شده است از میان ۷۵۳ تماس که ارتباط نزدیکی با این بیماران داشتند فقط ۳۲ درصد بیمار شدند.

در یک مطالعه نشان داده شد که ۶۲ درصد از مسافری که در هواپیما و در کابین بیزینس کلاس بودند و ۱۰ ساعت در هواپیما با فرد بیمار بودند و صندلی آنها در دو متری فرد بیمار قرار داشت مبتلا به بیماری شدند این مسئله در مورد مسافرت های با قطار هم کم و بیش یکسان می باشد طبیعتاً در مواردی که تماس در فضای آزاد اتفاق می افتد احتمال انتشار بیماری کمتر میباشد مثال دیگر نشستن روی صندلی مرد بیمار یا تماس دسته صندلی فرد صندلی که بیمار قبلاً روی آن نشسته است مطالعات نشان می‌دهد که احتمال انتشار بیماری به این شکل کم می باشد مساله دیگر بیماران هستند که علائم ندارند مطالعات نشان می دهد که ویروس می تواند  از ۶ روز قبل از از شروع علائم در بیماران کشف شود اما احتمال انتشار بیماری توسط که فردی که علائم ندارد کمتر از افرادی که علائم دارند می باشد و تقریباً احتمال سرایت از بیماران  علائم دار ۳.۸ دهم بیشتر از بیماران است که علائم ندارند.

برای درمان سرپایی بیماران کوید باید در نظر گرفت که تنها ۸۰ درصد از بیماران کوید می‌توانند سرپایی درمان بشوند چنانکه بیماریشان خفیف هست و لازم نیست که به بیمارستان بروند درمان سرپایی موجب کاهش فشار روی مراکز اورژانس و بیمارستانها می شود. به علاوه بیمارانی که در آسایشگاه ها زندگی می کنند می توانند از راه دور درمان شوند .همچنین می توانید با استفاده از تلفن هم بیماران رو تحت کنترل داشته باشیم.

علائم بیماری کوید مثل علائم آنفولانزا شامل سرفه تب و سردرد و همچنین درگیری گوارشی مثل تهوع و استفراغ و اسهال می باشد همچنین می تواند باعث از بین رفتن حس بویایی و چشایی شود. موارد از بین رفتن حی بویایی در مرحله خیلی اولیه بیماری اتفاق می‌افتد تنگی نفس معمولاً بین ۴ تا ۸ روز بعد از شروع علائم اتفاق می‌افتد گرچه می تواند بعد از ۱۰ روز هم اتفاق بیفتد . اما در زمان پاندمی کوید را به هیچ عنوان نمی‌توان بر اساس بیماری علائم بیماری رد کنیم. اگر اولین تست پی سی آر منفی بود باید و هنوز بیمار مشکوک به کوید بود باید مجدد تست پی سی آر انجام شود باید حواسمان باشد که تست آنتی بادی در اوایل بیماری قابل اعتماد نیست و نمی تواند کوبید رو رد کند.

مسئله دیگر این است که ما باید بیماران کوید با ریسک بالا را بشناسیم. که شامل بیماران سرطانی، بیماران مزمن کلیوی، بیماران انسداد مزمن ریوی، سندروم دون، کسانی که پیوند اعضا داشتند، چاقی های با BMI بالاتر از 30، بیماری های قلبی و عروقی شدید، سیگاری ها، بیماری سایکل سل، دیابت تایپ 2 و زنان باردار می باشد. برای بیماران کویدی باید یک جدول زمان بندی ایجاد کنیم. باید از بیمار پرسیده شود که روز اول علائم بیماری چه زمانی بوده است، همچنین باید از وجود تنگی نفس مطمئن شد و از بیمار زمان شروع آن و میزان شدت آن را بپرسیم و به خصوص اگر تنگی نفس در زمان استراحت اتفاق می افتد و یا بیمار از یک سنگینی در قفسه سینه شاکی است باید زنگ خطر روشن شود. به علاوه روند تنگی نفس در طول روزها می تواند ما را به سمت تشکیل تدریجی نارسایی تنفسی هدایت کند. مثلا مطالعات نشان داده است که ایجاد نارسایی تنفسی می تواند به طور متوسط دو و نیم روز بعد از شروع تنگی نفس ایجاد شود. در مطالعه ای در چین نشان داده شد که تنگی نفس 8 روز بعد از شروع علائم به طور متوسط به وقوع می پیوندد.

تنگی نفس را باید از نقطه نظر شدت دسته بندی نمود. تنگی نفس ملایم، که تنگی نفسی است که با فعالیت روزانه فرد تداخلی نمی کند. تنگی نفس متوسط، که باعث می شود در فعالیت های روزانه یک محدودیت هایی را ایجاد کند به عنوان مثال بالا رفتن از یک پله باید همراه با یک استراحت کوتاه باشد. تنگی نفس شدید، تنگی نفسی است که در حالت استراحت پیش می آید و بیمار نمی تواند یک جمله کامل را در یک تنفس بگوید و همچنین برای رفتن به توالت نیاز به کمک دارد.

اکسیژن، اگر اکسیژن فرد در خانه کمتر از 94 درصد بشود باید این فرد به صورت مراجعه حضوری به پزشک ویزیت شود. در کسانی که اکسیژن بالاتر از 95 درصد هست تصمیم بر ویزیت بیمار بستگی دارد به شدت تنگی نفس و ریسک هایی که بیمار دارد. باید در نظر داشت که اکسیژن نرمال گرچه اطمینان بخش هست اما در بعضی از بیماران به خصوص رنگین پوست ها به شکل  کاذبی پایین باشد. همچنین علاوه بر اکسیژن ما باید سطح هوشیاری بیمار ، سرگیجه، کاهش فشار خون در حالت ایستاده، سیانوز و میزان خروجی ادرار را اندازه گیری کنیم.

افراد زیر می بایست به اورژانس مراجعه کنند:

1)      تنگی نفس شدید

2)      کسانی که اکسیژن کمتر از 90 درصد دارند

3)    کسانی که مشکلاتی مثل گیجی ، تغییرات رفتاری و سختی در بیدار شدن دارند یا افردی که به زمین خوردند و یا فشار خون پایین دارد. افرادی که سیانوز دارند و یا افرادی که ادرار دفع نمی کنند.

در آمریکا پیشنهاد می شود که کسانی که اکسیژن کمتر از 94 داشته باشند تعداد تنفس بیشتر از 30 باشد یا تناسب اکسیژن شریانی به میزان درصد اکسیژن ورودی به کمتر از سیصد برسد یا میزان سایه های ریوی بیشتر از 50 درصد باشد باید در بیمارستان بستری شوند.

افراد زیر در کلینیک درمان می شوند:

1)      تنگی نفس ملایم با اکسیژن 91 تا 94

2)      تنگی نفس ملایم در بیمارانی که ریسک فاکتور دارند

3)      تنگی نفس متوسط

4)      آنهایی که علائم شدید دارند ولی به نظر نمی رسد نیاز به بستری در بیمارستان داشته باشد.

از میان درمان های کویت درمان با آنتی بادی های ضد ویروس و پلاسما بیماران بهبود یافته می‌توانند در بیمارانی که ریسک فاکتور دارند برای بیماران شدید استفاده بشود اما هنوز شواهد کافی برای استفاده از این درمان ها وجود ندارد اگرچه این درمان ها در شرایط سرپایی می تواند استفاده شود ولی به علت مشکلاتی که همراه با این درمان وجود دارد بهتر است درمان در بیمارستان انجام شود از میان داروهایی که استفاده میشه یکی BAMLANIVIMAB و ترکیب BAMLANIVIMAB با ETESEVIMAB و همچنین ترکیب CASIRIVIMAB IMDEVIMAB برای بیماران خفیف تا متوسط در خارج از بیمارستان که به اکسیژن نیاز نداشته باشند می تواند استفاده شود.این آنتی بادی ها در شرایطی که بیمار بالاتر از 18 سال داشته باشد و ریسک های بالای بیماری ( bmi بالاتر از 35 – بیماری مزمن کلیوی – دیابت – بیماری ایمنی – سن بالاتر از 65 – سن بالاتر از 55 با بیماری قلبی – فشار خون – بیماری انسدادی ریوی) را داشته باشد ولی اکسیژن نیاز نداشته باشد می تواند استفاده شود. بیماری در چنین شرایطی باید خفیف تا متوسط باشد. این آنتی بادی ها حداکثر تا 10 از شروع بیماری قابل استفاده هستند در صورتی که 10 روز بیشتر از شروع بیماری گذشته باشد تاثیری ندارند. این آنتی بادی ها ممکن است موجب کاهش بستری شدن بیمار در بیمارستان و همچنین موجب کاهش مرگ و میر بیماران بشود.

در یک مطالعه به نام بلیز ترکیب BAMLANIVIMAB با ETESEVIMAB به حدود هزار بیمار سرپایی داده شد و نشان داد که این درمان خصوص در بیمارانی که BMI بالای 35 دارند و افراد بالای 65 سال که بیماری ضغیف تا متوسط دارند، می تواند موجب کاهش مرگ و میر و همچنین کاهش بستری شدن بیماران در بیمارستان باشد.در فاز سوم این مطالعه نشان داده شده است که دوز 2800 میلی گرمی از هر آنتی بادی با دوز 700 میلی گرم BAMLANIVIMAB و 1400 میلی گرم ETESEVIMAB یکسان است. همچنین ترکیب CASIRIVIMAB IMDEVIMAB توانسته میزان ویروس را در بدن کاهش دهد و میزان مراجعه به اورژانس را نیز کاهش داده است.

همچنین پلاسمای بیماران بهبود یافته نیز برای درمان در بیماران ریسک بالا مثل سن بالای 75 سال یا سن بالای 65 سال با فشار خون ، بیماری مزمن تنفسی، دیابت، مشکلات قلبی، چاقی و بیماران مزمن کلیوی زمانی که بیماری ضعیف باشد مورد استفاده قرار می گیرد. به نظر می رسد این روش درمان جلوی پیشوی بیماری ضعیف به سمت شدید را می گیرد. پلاسما در سه روز اول بعد از علائم باید استفاده شود و مطالعات نشان داده است که می تواند باعث کاهش شدت بیماری و میزان بستری شدن بیماران شود.

روش دیگر درمان استفاده از کلشیسین در بیماران ملایم با ریسک فاکتورهای اشاره شده است. در مطالعه ای روی 4000 نفر که بیماری ملایمی داشتند، کلشیسین نیم میلی گرم دو بار در روز در سه روز اول و نیم میلی گرم روزانه برای سی روز تجویز شده است. که باعث کاهش بستری شدن بیماران بالاتر از 40 سال با ریسک فاکتور به میزان بیست و پنج درصد شده است. گرچه میزان مرگ و میر و احتیاج به تهویه مصنوعی را کاهش نداده است. همچنین ریسک آمبولی ریه در این بیماران افزایش پیدا کرده است.

آیورمکتین داردی بعدی برای درمان بیماران کویدی است اما مطالعات کافی در این زمینه وجود ندارد. داروی بعدی فلوواکسامین است. مطالعات محدودی نشان می دهد که در کوید ملایم و در مراحل اولیه این دارو می تواند میزان پیشرفت بیماری را به شدید کاهش دهد.در مطالعه دیگری هم روی بیماران ملایم یا بی علامت این درمان همراه با کاهش میزان بستری شدن بوده است.

هیدروکسیکلروکین، مطالعات مختلف سودی را در این دارو برای درمان کوید پیدا نکرد و به علاوه این دارو می تواند موجب آریتمی های قلبی هم بشود. مطالعاتی در زمینه استفاده از ویتامین سی، ویتامین دی و روی در حال انجام است بیشتر روی بیماران خفیف تا ملایم. فعلا مطالعه قوی برای تشویق تجویز این داروها برای بهبود بیماری وجود ندارد.

در بیماران سرپایی تیم آپ تو دیت دگزامتازون، پردنیزولون و سایر کورتن ها را تجویز نمی کنند.( منتشر کنندگان آپ تو دیت پروفسورهای پزشکی در تخصص های مختلف از دانشگاه هاروارد هستند). بنابراین کورتن باید در بیماران بستری که اکسیژن با جریان کم استفاده می کنند استفاده شود. درضمن دلیلی برای استفاده از آنتی بیوتیک وجود ندارد. در بیماران سرپایی استفاده از پیشگیری از لخته برای بیماران خاص مثلا بیمارانی که ریسک بالایی برای مبتلا شدن به لخته یا آمبولی دارند مناسب است.

کسانی که علائم کرونا دارند باید از آنها تست گرفته شود آنهایی که در تماس نزدیک با فرد کرونایی هستند هم باید تست گرفته شود حتی نوزادان. از آنجا که به طور دقیق مشخص نیست چه زمانی باید آزمایش انجام شود بهتر است آزمایش را بین ۵ تا ۷ روز بعد از شروع علائم انجام داد. کسانی که در 14 روز اخیر به مناطقی که در آنجا انتقال کرونا زیاد بوده است مسافرت رفته اند می بایست باید از آنها تست گرفته شود. تماس نزدیک به تماسی گفته می شود که کمتر از دو متر و بیشتر از پنج دقیقه از فرد بیمار بدون ماسک باشد. یا اینکه به طور مستقیم با ترشحات فرد بیمار بدون ماسک در ارتباط باشیم. همچنین افرادی که حس بویایی خود را از دست داده اند و درد عضلانی دارند می بایست تست بدهند. کرونا می تواند منجر به آسیب قلبی و سکته مغزی و حوادث لخته ای دیگر شود. در صورت امکان تمام بیماران مشکوک به کرونا باید تست بدهند. البته اولویت با بیمارانی است که در بیمارستان هستند و یا غلائم بیماری کرونا را دارند.

در خصوص افرادی که علائم ندارند افراد زیر باید تست دهند:

1)      افرادی که تماس نزدیکی با فرد بیمار داشته اند، معمولا 5 تا 7 روز بعد از تماس که زمان نهفته است باید تست دهند.

2)    کسانی که در خانه سالمندان زندگی می کنندباید به سرعت در صورت مشکوک بودن تست بدهند تا بیماری گسترش پیدا نکند.

3)    در بیمارستان ها جاهایی که بیماران زیادی هستند که بیشتر از ده درصد پی سی آر مثبت دارند باید سایرین نیز تست شوند.( اسکرینین تست)

4)      قبل از اعمال جراحی که با ترشحات مریض سر و کار دارد

5)      قبل از داروهایی که ایمنی را سرکوب می کنند

در مورد چگونگی تست هم باید از قسمت های بالای تنفسی نازوفارنکس و میدتربینیت و قسمت جلویی بینی و ترشحات دهانی یا ترکیبی از جلوی بینی و اوروفارنکس نمونه گرفته شود. زمانی که تست گرفته می شودو پی سی آؤ مثبت می شود تست دیگری نیاز به انجام نیست. و همچنین مثبت بودن پی سی آر به مدت طولانی بعد از بهبود بیماری اهمیت ندارد اگر تست پی سی آؤ منفی بود ولی همچنان شک به بیماری وجود داشت می بایست تست در 24 و 48 ساعت بعد دوباره تکرار شود. در بیماران که شواهدی از درگیری پایین ریه وجود دارد باید نمونه از همان قسمت پایین ریوی گرفته شود.در آمریکا توصیه می شود که اگر مجاری بالای تنفسی منفی شد ولی شک به عفونت کرونایی در مجاری تحتانی وجود دارد آنگاه نمونه تحتانی ریوی گرفته شود مثلا از بیمار بخواهیم که خلط بدهد که از سرفه ایجاد شده یا ترشحات لاواژی از بیمارانی که زیر تهویه تحاجمی هستند. به هر حال در بیماران بیمارستانی باید جهت تشخیص از سایر تست ها مثل سی تی اسکن و آزمایش های آژمایشگاهی استفاده شود. اگر سه تا چهار هفته از بیماری گذشته باشد و پی سی آر منفی باشد می توان تست سلولزی انجام داد.

خلاصه اینکه در برخی موارد مجبوریم که تشخیص احتمالی کووید را بگذاریم. چون آنفولانزا و آر اس وی هم ممکن است وجود داشته باشد منطقی است که تست اینها هم انجام دهیم ولی در صورت شک به کووید حتی در صورت مثبت بودن ویروس های دیگر نمی توان کووید را رد کرد.

تست های پی سی آر می تواند ژنهای مختلف را تشخیص دهد مثل ژن نوکلئوکسبید یا N ، انولوپ یا E ، اسپایک یا S . این تست ها اختصاصی بودن بالایی دارند . یعنی اینکه می توانند مقادیر کمی از ویروس آؤ ان ای را کشف کنند. بنابراین مثبت کاذب این تست ها نادر است اما منفی کاذب این تست ها بین 5 تا 40 درصد است. نمونه هایی که از قسمت های پایینی دستگاه تنفس گرفته می شود بهتر از نمونه های گرفته شده از  قسمت های بالایی ریوی می باشد درنتیجه نمونه های لاواژی نود و پنج درصد، نمونه های خلطی هفتاد و دو درصد و نمونه های اروفارنکس سی و دو درصد حساسیت دارند.اگر نمونه توسط خود فرد گرفته شود احتیاج به لوازم حفاظتی نیست و حساسیت خوبی هم در نمونه های بینی و بزاق دهان دارند.

حساسیت تست توسط خود مریض تقریباً به اندازه حساسیت نمونه های است که توسط پرسنل گرفته می‌شوند و تقریباً حساسیت گرفتن نمونه از بینی و ناز و فارنس به ترتیب ۹۴ و ۹۶ درصد می باشد. در ضمن حساسیت پی سی آر به این شگل است که منفی کاذب صد در صد در روز تماس – 38 درصد در روز پنجم تماس – 20 درصد در روز هشتم تماس – 66 درصد در روز بیست و یکم تماس است. تست پی سی آر در روز های بین اول تا سوم شروع علائم کمتر از 10 درصد منفی کاذب می شود. در روز ششم بعد از شروع علائم 20 درصد منفی کاذب و در روز بعد از چهاردهم بیش از 50 درصد منفی کاذب می شود.

آستانه سیکلی، در واقع تعداد سیکل هایی است که در تست پی سی آر انجام می شود تا آر ان ای ویروس کشف شود در نتیجه هرچه آستانه سیکلی پایین باشد نشان دهنده غلظت بالای ویروس در نمونه است. البته هیچ شاهدی وجود ندارد که بتوان آستانه سیکلی را برای درمان بیمار استفاده کرد.

تست آنتی ژن، سریعتر از تست پی سی آر است ولی حساسیت پایین تری دارد. مثلا در زمانی که پزشک مشکوک به بیماری است ولی هنوز میزان ویروس به اندازه ای نیست که تست پی سی آر را مثبت کند. تست آنتی ژن حساسیت 80 درصد و اختصاصی بودن 97 درصد را دارد بنابراین در فرد مشکوکی که تست آنتی ژن آن منفی باشد باید تست پی سی آر هم ظرف 48 ساعت گرفته شود. در موارد وجود اپیدمی هم تست آنتی ژن مفید است.

تست های سلولژیک، می توانند آنتی ژن های ویروس را که شامل نوکلئوکسبید یا N و پروتئین اسپایک یا S هست به وسیله آنتی بادی ها که این آنتی ژن ها را کشف می کنند، مشخص کند.سازمان غذا و داروی آمریکا همچنین تست آنتی بادی های خنثی کننده را تایید کرد. این تست ها برای مطالعه جواب عفونت یا در واکسیناسیون به کار می روند و ارزش تشخیصی بهتر از همان تست های سلولژیک گته شده ندارد. حساسیت و اختصاصی بودن تست های سلولژیک مختلف است. آنتی بادی ها معمولا هفته ها طول  می کشد تا ایجاد شوند. حساسیت تست های سلولژیک بعد از شروع علائم در هفته اول بیست و سه درصد در هفته دوم پنجاه و هشت درصد و در هفته سوم هفتاد و پنج درصد می باشد که مربوط به IGM است. این حساسیت ها برای IGG به ترتیب سی درصد – شصت و شش درصد و هشتاد و هشت درصد می باشد.

مطالعات نشان می‌دهد که igg بعد از ۲۰ روز از عفونت مثبت می شود. اکثر مطالعات نشان می دهند که بیماران تا نزدیک به هشت ماه بعد از عفونت دارای ایمونوگلوبولین جی هستند اما بعضی مطالعات نشان دادند که این آنتی بادی زودتر پایین می رود.

به منظور حفظ سلامت تست کشت ویروس نباید در آزمایشگاه انجام گیرد فقط جنبه تحقیقاتی باید داشته باشد برای عفونت با کرونا ممکن است که برای هفته ها بعد از اون ما بتوانیم ویروس رو از قسمت فوقانی مجاری تنفسی به شکل پی سی آر کشف کنیم اما باید توجه داشت که در موارد استثنایی که این کشف ممکنه برای مدت خیلی طولانی ادامه داشته باشه به معنای بیماری زایی یا عفونت زایی بیمار نیست به همین دلیل گفته میشه که این بیماران عفونت زا نیستند. کشف ویروس بعد از ده از روز از شروع علائم نادر است.

مسئله سختی که اخیرا در کرونا به وجود آمده است مسئله عفونت دوباره است. عفونت دوباره را نمی توان با پی سی آر به تنهایی تشخیص داد چرا که ممکن است شخصی ماه ها بعد از عفونت پی سی آر مثبت داشته باشد. در این صورت سی دی سی پیشنهاد می کند که در کسانی که پی سی آر شان بعد از 90 روز بعد از عفونت مثبت است یا پی سی آر آنها بین 45 تا 89 روز مثبت است و علائم کرونا دارند در این موارد باید بحث عفونت دوباره مطرح شود. سی دی سی همچنین پیشنهاد می کند که اگر آستانه سیکلی کمتر از 33 باشد مسئله عفونت مجدد مطرح است در این موارد باید تست سکوئنسینگ ژنومی انجام داد. اگر تفاوت ژنتیکی دو نمونه یعنی نمونه اولیه و نمونه ای که به تازگی گرفته شده باشد آنگاه عفونت مجدد تایید می شود ولی برای اکثر بیماران این تست قابل اجرا نیست چرا که معمولا بیماران نمونه اولیه خود را نگه نمیدارند. در آمریکا مرکز جلوگیری از بیماریها توصیه نمیکند که بیماران غیر علامتدار که قبلاً تشخیص کرونا در ۳ ماه گذشته داشتن رو ۲ مرتبه تست کرد.

در مورد جهش ها به خصوص جهشی که همراه است با از بین رفتن آمینو اسید ۶۹ و ۷۰ ممکن است در تشخیص کرونا ایجاد اشکال بکند هر چند اکثر این تست ها می توانند چندین ژن را بررسی بکنند و در نتیجه اگر هم جهش در آمینو اسید شاخک ویروس اتفاق بیفتد اکثر تست ها آن را می توانند تشخیص بدهند. در مورد واکسن، واکسن می‌تواند ایجاد آنتی بادی بکند و در نتیجه در کسی که واکسن زده است نمی توان تشخیص داد که آیا این آنتی بادی ها توسط واکسن ایجاد شده یا توسط بیماری.

موضوعی که این جا می‌خواهیم بررسی بکنیم مسئله به اصطلاح درمان بیماران کرونا در بیمارستان است. اول از همه ما باید در بیمارستان تشخیص بدهیم که بیمار دچار عفونت شدید کرونا هست یا نه و آستانه های دی دایمر بالاتر از ۱۰۰۰ ، سی آر پی بالاتر از صد، ال دی اچ بالا تر از ۲۴۵ ،تروپونین بالاتر از دو برابر فریتین، فریتینین بالا تر از ۵۰۰ ۰ سی پی کا بالاتر از دو برابر و کاهش لنفوسیت ها به کمتر از ۸۰۰ عنوان مارکرهای آزمایشگاهی کرونای شدید محسوب می شوند. در بدو ورود بیمار باید تست های مربوط به هپاتیت b هپاتیت سی و اچ آی وی انجام شود چرا که وجود هپاتیت های مزمن می تواند ایجاد اختلال در آنزیم های کبدی کند و همچنین باعث ۲ یا چند برابر شدن اثر داروها بر روی کبد. همچنین وجود اچ آی وی می تواند یک ریست فکتوری حساب شود و حتماً این باعث می شود که باید داروهای آنتی رترو وایرال را شروع کنیم.

در آمریکا برخلاف چین سی تی اسکن به شکل اولیه گرفته نمی شود و اون هم به خاطر کنترل عفونت کرونایی است و به عکس معمولی رادیوگرافی انجام می شود. اکوی قلب هم فقط در زمانی که تروپونین بالا میرود و مسائل همو داینامیک ایجاد می شود و یا بحث کاردیومیوپاتی و یا ضربه شدید قلبی مورد بحث هست انجام می شود. عفونت ثانویه باکتریایی چیز شایعی در کرونا نیست گرچه بهتر هست که کشت خون دو مرتبه و کشت خلط و اسمیر خلط دو مرتبه انجام گیرد پروکلسی تونین برای بررسی عفونت ثانویه ی باکتریایی انجام می شود.

در جاهایی که آنفولانزا شایع هست بهتر هست که آنفولانزا هم در بیماران در بیمارستان درمان شود و اگر تست های مولکولی آنفولانزا را رد کرد درمان آنفولانزایی قطع می شود. مسئله استفاده از آنتی بیوتیکها در کرونا مسئله بحث برانگیز است به خاطر اینکه بعضی موارد تشخیص عفونت پونومونی باکتریایی از کرونا به سختی انجام می شود. مسئله دیگر در بیماران بستری این هست که ما باید از داروهای ضد لخته استفاده کنیم به خصوص بیمارانی که بسیار بدحال هستند برای تب و درد بهتر هست که استامینوفن استفاده شود و تا انجایی که ممکن هست از داروهای مثل ناپروکسان بروفن و استفاده نشود.

درمان های ویژه کرونا دگزامتازون برای کرونا و کسانی که احتیاج به اکسیژن یا تهویه مصنوعی دارند باید استفاده شود. استفاده به این شکل هست که دگزامتازون ۶ میلی گرم روزانه برای ۱۰ روز تا زمانی که بیمار مرخص شود. البته می تواند کوتاه تر باشد اگر بیمار بهتر باشد. در صورت عدم دسترسی به دگزامتازون می توان میزان متناسب با آن را از هیدروکورتیزون ۱۵۰ میلی گرم یا متیل پردنیزولون ۳۲ میلی گرم یا پردنیزولون ۴۰ میلی گرم استفاده کنیم. از دگزامتازون برای بیماری های خفیف یا متوسط کسانی که اکسیژن احتیاج ندارند نباید استفاده شود. مطالعات مختلف نشان داده که استفاده از استروئید ها موجب کاهش میزان مرگ و میر در بیماران کرونایی می شود. مطالعات مختلف سودی را برای استروئید ها در بیماران ضعیف متوسط که احتیاج به اکسیژن و یا تهویه ندارند نشان نداده است. باید توجه داشت که عوارض جانبی کورتن ها شامل افزایش قند خون و عفونت های مختلف شامل عفونت های باکتریایی انگلی مثل استرونژیلوئید و قارچی است. بنابراین درمان حمایتی برای استورونزیلوئید قبل از بجویز کورتن قابل قبول است.

داروی بعدی رم دسویر هست. آپ تو دیت پیشنهاد می کند که این دارو در بیاران بستری با شدت زیاد استفاده شود و مدت زمان بهبودی را کاهش می دهد. در مورد این دارو بیشترین کمک به بیمارانی است که روی اکسیژن با جریان پایین نشان داده شده و در حال حاضر میزان دوز دقیق مشخص نیست. به هر حال در آمریکا پیشنهاد میشود که رم دسویر در بیمارانی که در بیمارستان هستند و اکسیژن نیاز دارند داده شود. میزان پیشنهادی هم ۲۰۰ میلی گرم تزریقی روز اول به دنبال 100 میلی گرم روزانه برای پنج روز است. در صورت بهبودی بیمار می توان رم دسویر را زودتر قطع نمود. در مورد بیماران کلیوی که ای جی اف آر آنها کمتر از 30 باشد رم دسویر را نباید داد. ولی در بیماران مزمن کلیه مطالعات نشان داده که رم دسویر داروی بی ضرری است.

در مورد آنزیم های کبدی اگر ای ال تی بیشتر از ده برابر شود باید رم دسویر را قطع کرد همچنین رم دسویر را با هیروکسی کلرو کین نباید داد. سازمان غذا و دارو باریسیتی نیب که یک جانوس کیناز هست را به همراه رم دسویر اجازه تجویز برای بیمارانی که اکسیژن نیاز دارند و یا روی تهویه مصنوعی هستند داده است.در یک مطالعه روی بیماران بستری شده 7000 بیمار کوویدی مورد بررسی قرار گرفت در این مطالعه رم دسویر موجب کاهش مرگ و میر یا کاهش احتیاج به تهویه مصنوعی نشد. WHO هم یک مطالعه بین المللی به نام سالیداریتی انجام داد که نشان داد رم دسویر در بهبود مرگ و میر تاثیری ندارد. مطالعه دیگر ای سی تی تی وان بود که بیماران این مطالعه 85 درصد بیماری سخت داشتند و 27 درصد هم روی تهویه مصنوعی بودند در این مطالعه رم دسویر موجب سریعتر شدن بهبودی و مرخص شدن بیماران از بیمارستان شد. کاهش زمان بهبدی تنها در بیمارانی دیده شد که روی اکسیژن با جریان پایین بودند. در مجموع اما میزان مرگ و میر در کسانی که روی اکسیژن بودند ولی تهویه مصنوعی نیاز نداشتند و اکسیژن با جریان بالا نیاز نداشتند را کم کرد.مطالعات دیگر نشان داد که رم دسیور پنج روزه با رم دسویر دخ روزه اثرات مشابهی دارند.

کروناهای غیر شدید، در بیماران بیمارستانی که بیماری غیر شدیدی داشتند رم دسویر می تواند سود متوسطی را نشان دهد. مثلا در بیمارانی که سایه های ریوی داشتند ولی اکسیژن خونشان بالاتر از 94 درصد بود، رم دسویر پنج روزه اثر بهتری روی بیماران گذاشت. و رم دسویر ده روزه به نظر نمی رسد که زمان به بهبودی را در بیماران ملایم تا متوسط کاهش دهد. از نطر عوارض جانبی هم رم دسویر تهوع، حالت تهوع، افزایش آنزیم های کبدی می باشند. شایع ترین عارضه اش کم خونی، جراحت به کلیه، تب، بالا رفتن قند خون و آنزیم های کبدی می باشد.

در مورد باری سیتی نیب که مهار کننده جانسکیناز هست و برای درمان روماتیسم مفصلی استفاده ی شود. در آمریکا به شکل اورژانس به این دارو برای بیماران کووید تصویب کردند و دوز ۴ میلی گرم خوراکی روزانه به مدت ۱۴ روز می باشد این دارو همراه با رم دسویر در بیمارانی که احتیاج به اکسیژن دارند و یا روی تهویه مصنوعی هستند استفاده می شود. مطالعه در مورد این دارو با رم دسویر انجام شده نشان داده است ه به طور متوسطی زمان بهبودی را بهبود می بخشد گرچه شواهد بزرگتری در مورد سود دگزامتازون وجود دارد. بنابراین این دارو در مواردی که بیماران به کورتن حساسیت دارند همراه با رم دسویر استفاده می شود. در این مطالعه نشان داد ترکیب باری سیتی نیب با رم دسویر باعث کاهش زمان به بهبودی می شود.

ما می دانیم بیمارانی که دیدایمر بالا دارند یا فریتین بالا دارند و یا افزایش اینترلوکین شش دارند اینها همراه هستند با افزایش مرگ و میر و متوقف کردن راه های التهابی می تواند جلوی پیشرفت بیماری را بگیرد. از میان داروهایی که اینترلوکین شش را مهار می کنن دو دارو هستند که مثل توسی لوزومب و ساریلومب که بلاک کننده رسپتور ینترلوکین شش هستند. و سیلتوکسیمب مستقیما اینترلوکین شش را مهار می کند.در کل مطالعات مختلف در مورد این داروها نتایج منفی رو نشان دادند. اما در انگلستان بر اساس یک مطالعه برای بیمارانی که در icu هستند و اکسیژن با جریان بالا استفاده می‌کنند و یا روی تهویه مصنوعی هستند تو سیلوزومب را تجویز می کند. این دارو نبایستی که بیشتر از ۲۴ ساعت از زمانی که بیمار وارد آی سیو شده و یا ۲۴ ساعت از روی تهویه مصنوعیش گذشته استفاده شود. معمولاً این دارو با کورتون استفاده می شود. به هر حال نتایج دارو خیلی مبهم و گیج کننده است و در صورت استفاده این دارو باید خیلی مراقبت کرد. چندین مطالعه به طور کلی نتایج مختلفی را نشان دادند ولی یک مطالعه که حدود ۸۰۳ بیمار را بررسی کرده در آی‌سی‌یو و نیاز به حمایت قلبی و تنفسی داشتند نشان داد که این داروها ممکن است میزان مرگ‌ومیر رو کاهش دهد. همه این بیمارانی که این سود را بردند کسانی بودند که در عرض ۲۴ ساعت از بستری شدن در آی سی یو این دارو را دریافت کردند و ۸۰ درصد شان هم همراه با کورتون بوده ۳۳ درصد همراه با رم دسویر همراه بوده است. در هر حال بحث های مختلفی در مورد این مطالعه انجام شده و به نظر می رسد که این نوع داروها در بیمارانی که در 24 ساعت اول از بستری در آِ ی سی یو دارو می گیرند و بیماری شان حاد می باشد در کاهش مرگ و میر موثر باشد. البته استفاده از این داروها می تواند همراه با افزایش عفونت ثانوی باشد.

مسئله دیگه استفاده از پلاسمای بیمارانی که خوب شده اند می باشد که به هر حال نتیجه تحقیقات مختلف نتایج مختلفی رو به بار آورده و در مجموع نشان داده شده که سود زیادی برای استفاده از این پلاسما در بیماران به اصطلاح بیمارستانی وجود ندارد. آثار دیگه استفاده از منو کلونال آنتی بادی ها است تا الان این مطالعات در حال حاضر در حال انجام هست و بیماران بیمارستانی باید فقط در طی مطالعات در زمینه مطالعاتی این مولکول آنتی بادی ها رو دریافت کنند. مسئله دیگر هیدروکسی کلروکین هست که در جون ۲۰۲۰ آمریکا استفاده از این دارو برای کرونا را شدیدا ممنوع کرد. باید توجه کرد که این داروها می توانند ایجاد آریتمی های قلبی و افزایش طول کیوتی بکنند. دیگری استفاده از فاوی پیراویر هست فاوی پیراویر که این دارو در بعضی از کشورهای آسیایی و هندوستان برای درمان آنفولانزا استفاده می شود. در آمریکا فعلا در حال مطالعه روی این دارو هستند تاکنون هم نتیجه مطالعات نتیجه مختلف بودند. استفاده از اینترفرون ها از جمله نوع اول اینترفرون شامل اینترفرون بتا هم می شود در کووید شدید استفاده کرد. مجموعه مطالعات انجام شده و نتیجه مطلوبی را برای این اینترفرونها نمایش ندادند. یک نمونه از دیگر از داروهای مهار کننده اینترلوکین یک هست که به نام آنا کینرا می باشد. مطالعات زیادی در حال انجام روی این دارو هست و به قطعیت نرسیده است. آزیترومایسین هم در مطالعات مختلف نتایج موفقیت آمیزی رو نشان نداده است. در خصوص ‏ivermectin در واقع مطالعات زیادی در حال انجام هست. مطالعات دیگر هم روی فلوواکسامین فاموتیدین کلشی سین ویتامین d و زینک انجام شده است ولی هنوز مطالعات کافی برای حمایت از استفاده آنها برای بیماران بیمارستانی وجود ندارد. در مجموع در آپ تو دیت پیشنهاد می کند که از داروهای کورتونی مثل دگزامتازون و احتمالا رم دسویر با یا بدون باریسیتی نیب در بیماران استفاده شود ولی داروهای دیگر به علت کمی شواهد مطالعاتی توصیه نمی شود.


نوشتن دیدگاه