این نوع سرطان ۸۵ درصد از سرطان ها را تشکیل می دهند. به سه دسته اسکوموس ، آدنوکارسینوم و لارج سل کارسینوم تقسیم میشوند. این گروه باید بطور کامل استیج بندی بشوند. استیج بندی بر اساس سیستم TNM می باشد . دومین عامل سرطان در مردان بعد از پروستات و در زنان بعد از پستان میباشد. اولین عامل مرگ و میر حاصل از بیماری های مربوط به سیگار هست. مهمترین عامل مرگ و میر وابسته به سرطان در دنیا است. در سال های اخیر میزان شیوع آدنوکارسینوما بیشتر شده است و میزان اسکوموس سل کاهش یافته است.
متاسفانه اکثر سرطان های ریه در مراحل پیشرفته تشخیص داده میشوند و پیش آگهی بدی دارد. بعلاوه بسیاری از بیماران سیگاری هستند و بیماری های مرتبط به سیگار دارند و بعلاوه بهمین علت قابل عمل جراحی نیستند.
در حدود ۱۰ درصد از بیماران بطور تصادفی کشف میشوند. در ایالات متحده ۹۰ درصد علت سرطان ریه بعلت سیگار کشیدن می باشد. بقیه علل در تماس قرار گرفتن با سرطان زا هاست.
مهمترین علت شغلی سرطان ریه آسبستوس میباشد. رادون علت دیگر میباشد ودر ده درصد موارد سرطانی دیده میشود. آلودگی در یک تا دو درصد علت سرطان ریه را تشکیل می دهد. بیماری های COPD و فیبروز ریه با سرطان ریه ارتباط دارند. سیگار های فیلتر دار فقط باعث شیفت سرطان از اسکواموس به آدونکارسینوم شده است.
شایع ترین موتاسیون در گروه آنکوژن های Ras هستند. سه گروه H, K و N RASهستند. این موتاسیون ها در فقط در ۳۰ درصد آدنوکارسینوم ها دیده میشوند و سیگار می کشند.
جهش K-RAS یک فاکتور مجزا در پیش آگهی سرطان ریه می باشد. جهش های دیگر در آنکوژن های C-MYC و C-RAF و RB و P53 دیده می شود. همچنین مطالعاتی نشان داده که جهش ها در آنکوژن ها ممکن است در زمانهایی صورت گرفته باشد که بیمار سیگار می کشیده است. اما در طول زمان این جهش ها اهمیت کمتری پیدا می کنند و جهش های جدیدتر ناشی از کنترل توسط یک پروتئین به نام APOABC ایجاد می شوند.
تقسیم بندی سرطان ها:
سرطان ها به دو دسته تقسیم می شوند. سرطان های سلول های کوچک و سرطان های غیر سلول های کوچک که دومی 85 درصد از سرطان های ریه را تشکیل می دهد.
- ادنوکارسینو: شایع ترین سرطان در سرطان های غیر سلول های کوچک می باشد و کلا 35 تا 40 درصد از سرطان ها را تشکیل می دهد. بیشتر از همه در افراد غیر سیگاری دیده می شود و در محیط ریه بیشتر کشف می شود. همچنین به این سرطان، سرطان اسکار هم می گویند چرا که در مناطقی که قبلا اسکار داشته استمثل مناطق زخمی – مناطق التهاب دار و اسکار دار تشکیل می شود.( در بعضی موارد). نوع خاصی از این سرطان به نام برونکو آلوئلار شناخته می شود که از سلول های نوع دوی پنومسیتی نشات می گیرد و در طول دیواره های جدا کننده آلوئل ها تشکیل می شود. این نوع سرطان مشخصا با خلط آبکی زیاد شناخته می شود.
- سرطان اسکوآموس: یا SCC : 25 تا 30 درصد از کل سرطان های ریه را تشکیل می دهد و در قسمت مرکزی ریه دیده می شود. به طور کلاسیک یک ضایعه حفره دار است. و همراه با بالا رفتن کلسیم است.
- لارج سل کارسینوما یا سرطان سلول های بزرگ: 10 تا 15 درصد از سرطان های ریه را تشکیل داده و به صورت یک توده محیطی بزرگ دیده می شود.
تقریبا در 90 درصد سرطان های ریه سیگار نقش دارد. سرطان سلول های غیر کوچک ممکن است در کسانی که سیگار نکشیدند هم اتفاق بیافتد و شیوع آن بین 9 درصد تا 19 درصد در دهه اخیر متفاوت بوده است.تماس با ارسنیک اشعه ایکس و فاکتورهای ژنیتیکی از علل دیگر این سرطان ها می باشد.
سیگار کشیدن:
سرطان ریه به شکل مستقیم با تعداد سیگاری که کشیده می شود، طول مدت زمان سیگاری بودن و میزان تار و نیکوتین در سیگار وابسته است. گرچه در آمریکا میزان سیگار کشیدن از 20 درصد به 18 درصد در 2012 کاهش یافته اما در جهان تعداد سیگاری ها بیشتر شده است. یک مطالعه وسیع نشان داد که سیگار کشیدن همیشگی احتمال سرطان ریه را 16 برابر می کند. گرچه کشیدن تنباکو عامل اصلی سرطان ریه می باشد زنان مثلا ادنوکارسینوم بیشتر مبتلا می شوند و طولانی تر زنده می مانند. همچنین ریسک سرطان به آهستگی بعد از قطع سیگار کاهش می یابد. تا اینکه بعد از 10 سال احتمال سرطان زایی آن در حد ثابتی می ماند و 30 سال بعد از قطع سیگار به دو برابر از حد غیر سیگاری ها می رسد به همین دلیل است که 50 درصد از کسانی که در ایالات متحده سرطان ریه دارند سیگاری هایی هستند که سیگار را قبلا قطع کرده اند.
مسئله دیگر افرادی هستند که در معرض سیگار قرار می گیرند. کشیدن سیگار موجب تشکیل مواد آلی مثل نیتروزامین ها و هیدروکربن های آروماتیک پلی سیستیک می شود که توسط اشخاص غیر سیگاری ولی در معرض سیگار به داخل ریه می رود. در نتیجه تا حدود 25 درصد از کسانی که سرطان های ریه دارند کسانی هستند که سیگار نمی کشند اما در معرض سیگار بوده اند.
تعداد کمی از کسانی که سرطان ریه پیدا می کنند آنهایی هستند که هرگز سیگار نکشیده اند، اینها از نظر ژنتیکی اولا تعدد K-RAS را کمتر نشان می دهند و جهش در EGFR بیشتری دارند و در نتیجه پیش آگهی بهتری دارند.
آزبست: کسانی که در تماس با آزبست بودند که در پشم شیشه فراوان است مبتلا به مزوتریومای پلورال، فیبروز ریوی و سرطان ریوی می شوند. آزبست احتمال سرطان ریه را 5 برابر افزایش می دهد. همچنین آزبست و تنباکو اثر همدیگر را تشدید می کنند و اگر کسی سیگار بکشد و در تماس با آزبست قرار بگیرد 80 تا 90 بار احتمال ابتلا به سرطان ریه بیشتر از افراد معمولی دارد.
رادون: یک گازی است که در اثر پوسیدگی اورانیوم تشکیل می شود و در کسانی که در معادن اورانیوم کار می کنند علت اصلی سرطان ریه است. تقریبا 3 درصد از سرطان های ریه ناشی از تماس با رادون می باشد ولی تماس خانگی با رادون مشخصا به سرطان ریه ربط داده نشده است.
HIV : کسانی که مبتلا به HIV هستند تقریبا 2 تا 11 برابر بیشتر از افراد معمولی مبتلا به سرطان ریه می شوند و علت 16 درصد از مرگ و میرهای HIV سرطان ریه است. اغلب این سرطان ها آدنوکارسینوم می باشد.متاسفانه کسانی که HIV دارند و دارو های آنتی رترو وایرال استفاده می کنند تغییری در شیوع سرطان ریه شان پیدا نمی شود. سرطان ریه در بیماران HIV مختص کسانی است که سیگار می کشند ولی خود HIV احتمال ابتلا به سرطان را دو و نیم برابر می کند.
سایر عوامل محیطی شامل نیکل- مس –کادمیوم – کرومیم – برلیوم می باشد. پیشنهاد شده است که سبزیجات و رژیم پر فیبر جهت جلوگیری از سرطان ریه موثر می باشد.
سرطان ریه شایع ترین سرطان تشخیص داده شده در سال در دنیا است. متاسفانه در حال بیشتر شدن هم هست. سرطان ریه بیشتر در افراد 50 تا 70 سال اتفاق می افتد. بیشتر در مردان اتفاق می افتد. متاسفانه به علت افزایش سیگار کشیدن در زنان شاهد افزایش میزان سرطان در زنان هستیم. زنان بیشتر ادنوکارسینوم لوکال می گیرند و بیشتر جوان تر هستند.
پیش آگهی: سرطان ریه به شدت مرگ آور است میزان زنده ماندنشان در 5 سال فقط 12 درصد است و متاسفانه از سال 1975 به بعد میزان زنده ماندن خیلی تغییر پیدا نکرده است. اما میزان زنده ماندن 5 ساله 57 درصد برای بیماری های لوکال 30 درصد برای بیماری های منطقه ای و 5 درصد برای بیماری هایی است که متاساز داده اند. پیش آگهی سرطان غیر سلول کوچک بستگی به مرحله بندی در زمان شناخت بیماری درصد عملکردی و کاهش وزن دارد. در سرطان سلول های کوچک علاوه بر این ها مرد بودن، سدیم پایین، بالا بودن ALP و LDH در پیش آگهی مهم است. در مرحله اول بیمار معمولا به جراحی جواب می دهد.
اگر سرطان قابل برداشتن نباشد پیش آگهی ضعیف است و سن متوسط عمر بیماران بین 8 تا 14 ماه می باشد.
مطالعه بزرگی نشان داد قطع سیگار در بیمارانی که مراحل اولیه سرطان را دارند موجب بهبود پیش آگهی می شود. مثلا یک مطالعه نشان داد کسانی که مراحل اولیه سرطان را دارند و سیگار را ادامه می دهند و سن 65 سال دارند 33 درصد تا 5 سال زنده می مانند در مقابل کسانی ه سیگار را قطع می کنند 70 درصد از آنها تا 5 سال زنده می مانند.
یک ارتباطی بین استفاده از استروژن و پروژسترون با سرطان های غیر سلول کوچک وجود دارد. یک مطالع نشان داده است که خوردن روزانه آُسپرین موجب کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان های مختلف از جمله ادنوکارسینوم می شود. سود آُسپرین وابسته به دوزهای مختلف ندارد. وابسته به جنسیت نیست و وابسته به سیگار کشیدن هم نیست ولی سودش با افزایش سن بیشتر می شود.
احتمال برگشت:
یک مطالعه بزرگ نشان داد که نزدیک به 1500 بیمار سرطانی در مرحله یک تا سه و N0-N1 که کاملا سرطان برداشته شده بود ولی رادیوتراپی بعد از آن انجام نداده بودند با افزایش احتمال برگشت سرطان مواجه بودند. اگر فاکتور TTF1 در ادنوکارسینوم وجود داشته باشد احتمال برگشت آن بیشتر است. مطالعه دیگری نشان داد که سرطان های کوچک تر از 2 سانت که با برداشتن محدود درمان شده بودند سه برابر بیشتر احتمال برگشت داشتند.
در زمان تشخیص 20 درصد بیماری لوکال دارند 25 درصد متاستاز منطقه ای دارند و 55 درصد بیماریشان در بدن پخش شده است. سرفه شایع ترین علامت سرطان می باشد. البته سرفه در سرطان های مرکزی مثل اسکوآموس بیشتر دیده می شود در حالی که سرطان های محیطی ادنوکارسینوما و لارج سل کارسینوما می توانند همچنین پلورالافیوژن هم ایجاد کنند. اگر سرطان موجب بسته شدن SVC شود و فلج عصب لارنجیال رکورنت و فلج عصب فرنیک می تواند موجب گرفتگی صدا و فلج دیافراگم و فشار روی شبکه ی سمپاتیک کرده موجب سندروم هورنر بشود. اگر سرطان روی مری فشار بیاورد دیس فاژی ایجاد می کند.
تومور پانکوست یا تومور سالکوس فوقانی موجب فشار روی شبکه ی براکیال شده موجب دردهای شدید در اندام فوقانی می شود.
سندروم های پارانئوپلاستیک در 10 تا 20 درصد بیماران دیده می شود و بیشتر از همه در سرطان سلول کوچک دیده می شود. مثلا افزایش کلسیوم به خاطر تولید هورمون شبیه پاراتیروئید بیشتر از همه در سرطان اسکوآموس دیده می شود. کلابینگ انگشتان و استوئوآرتروپاتی هایپرتروفیک و سندروم تروسو ناشی از انعقادپذیری زیاد در ادنوکارسینوم بیشتر دیده می شود. سندروم SIDH بیشتر در سرطان های سلول کوچک دیده می شود.سندروم کوشینگ به علت تولید ACTH بیشتر در سرطان سلول کوچک یا کارسینوئید دیده می شود.
تقریبا در سه چهارم بیماران بیماری تا زمان مرحله ی پیشرفته شناخته نمی شود. در حدود یک سوم بیماران علائم ناشی از متاستاز دور دست را دارند و علائم درگیری استخوان – کبد – غده فوق کلیه – درگیری مغز- درگیری نخاع- پوست را دارند. باید در بیماران گردن به خوبی معاینه شود تا لنفنود های بالای کلاویکل لمس شود.
تومور پانکوست به علت درگیری قله ریه و فشار بر روی شبکه ی سمپاتیک ایجاد می شود و موجب افتادگی پلک – میوز – به درون رفتن چشم و عدم تعریق همان طرف که در مجموع به سندروم کورنر معروف است.
سندروم SVC به دنبال فشار بر روی SVC ایجاد می شود که بیشتر از همه در سرطان های سلولی کوچک دیده می شود.در صورت فشار بر روی نخاع باید به صورت اورژانسی عمل کرد و 10 میلی گرم دگزامتازون تجویز نموده و 4 میلی گرم دگزامتازون هر 6 ساعت داده شود. باید MRI فوری انجام شود و به شکل اورژانسی فشار روی نخاع با رادیو تراپی و درمان کورتن درمان شود.
سندروم لمبرت ایتن میاستنیک به صورت ضعف عضلانی پروگزیمال پاها و دست ها ( کمتر معمول است) خود را نشان می دهد. بیشتر در صبح دیده می شود و در طول روز بهبود می یابد و علائم عضلانی خارج از چشمی ندارد ولی افتادگی پلک ها غالبا دیده می شوند.شایع ترین ناهنجاری متابولیک در سرطان های سلول غیر کوچکی بالا رفتن کلسیوم می باشد که در SCC دیده می شود این مسئله باید از فعالیت پاراتیروئید با اندازه گیری پی تی اچ تشخیص افتراقی داده بشود.
سندروم SIADH به وسیله کاهش سدیم – کاهش اسمولالیتی سرم کمتر از 280 و بالا رفتن اسمولالیته ادرار تشخیص داده می شود. در سیتی اسکن وجود لنف ادنو پاتی زیاد و درگیری مدیاستن معمولا در سرطان با سلول های کوچک دیده می شود اگر یک توده در یا در کنار ناف ریه دیده شود در نزدیک به 80 درصد سرطان سلول های کوچک است. شایع ترین جا که سرطان های سلول های غیر کوچک منتشر می شوند کبد و غده آدرنال هست بنابراین سیتی اسکن از قفسه سینه باید همراه با سیتی اسکن بالای شکم شامل کبد و آدرنال باشد. اگر در سیتی اسکن شکمی ندول ریه دیده شد به شکل تصادفی معمولا این ندول خوش خیم می باشد. اکثر جراحان قبل از عمل جراحی یک MRI مغز هم انجام می دهند.
اگر شک به درگیری شبکه براکیال یا پانکوست وجود داشته باشد بهتر است MRI انجام شود پس MRI در تشخیص درگیری ستون فقرات مغز هم بر سی تی اسکن ارجح می باشد. اگر بیمار درد استخوانی داشته باشد و کلسیوم یا ALP بالا رفته باشد اسکن استخوان برای جست و جوی متاستاز استخوانی انجام می گیرد.
انجام پت اسکن در تشخیص بدخیمی حساسیت نزدیک به 97 درصد و اختصاصی بودن نزدیک به 78 درصد دارد. اما به خاطر همین موضوع هم داده های مثبت کاذب و هم داده های منفی کاذب ممکن است در پت اسکن اتفاق بیفتد. پت اسکن در مرحله بندی بیماری مدیاستینال از سیتی اسکن حساس تر است و اختصاصی تر است. مطالعات نشان می دهد که مرحله بندی سرطان های سلولی غیرکوچکی بعد از انجام پت 60 درصد متفاوت می شود و در 25 درصد مرحله بالاتر می رود.
مطالعه روی خلط برای دیدن سلول های بدخیم بیشتر در سرطان اسکوآموس که هم مرکزی است و هم سلول ها اکس فولی ایت می شوند مفید است. اما میزان منفی کاذب آن 40 درصد است. و به خصوص مطالعه روی خلط در سرطان هایی که محیطی هستند قابل اعتماد نیست. در مجموع سیتولوژی خلط در 71 درصد از تومورهای مرکزی و 50 درصد در تومورهای محیطی مثبت می شوند.
برونکوسکوپی در تشخیص سرطان های مرکزی حساسیت 88 درصدی دارد. گر سرطان در محیط ریه باشد بیوبسی با سوزن زیر گاید سیتی اسکن انجام می گیرد. گرچه منفی کاذب آن در نزدیک 26 درصد است و نمی تواند وجود سرطان را رد نماید. تراکوسنتزیز حساسیت 80 درصد و اختصاصی بودن 90 درصد دارد در صورت منفی بدن بعد از دو بار تراکوسکوپی پیشنهاد می شود.
VATS می تواند در سرطان های زیر 2 سانت در تومورهای محیطی – تومورهای پلورالی و در شرایط پلورال افیوژن برای تشخیص یا مرحله بندی استفاده شود. حساسیت 80 درصدی تا 99 درصد و اختصاصی بودن 100 درصدی دارد .