افته های بافت شناسی سرطان سلول های غیر کوچکی:
بعضی از سرطان ها ممکن است دو یا چند یافته ی سرطانی داشته باشند. در حال حاضر ادنوکارسینوما شایع ترین سرطان ریه هست به خصوص در خانم ها. سرطان اسکواموس سل معمولا با مقدار تماس با تنباکو ارتباط دارد و از مرحله ی متاپلازی تا کارسینوم اینسایتو پیش می رود. و چیزی شبیه مرواریدهای کراتینه دارد. ادنوکارسینوما از غدد منشا میگیرد و به نوع آسینار ، پاپیلاری ، برنکوآلوئلار و تشرح کننده موسین تقسیم می شود. برونکوآلولار از سلول های پنوموسیت نوع 2 منشا می گیرد به صورت یک ندول محیطی در ریه ، بیماری مولتی فوکال یا به شکل پونومونی نشان داده می شوند و می توانند به سرعت از یک لوب به لوب دیگر منتشر بشوند. ادنوکارسینوم معمولا پروگنوز بدتری از اسکوآموس دارد. لارج سل کارسینوم کم شایع ترین نوع سرطان در این دسته می باشد و آنچه که قبلا می توانست این سرطان تشخیص داده شود امروزه با وجود IHC به عنوان ادنوکارسینوم بد تمایز یافته یا اسکوآموس شناخته می شود. یک زیر مجموعه ای از لارج سل وجود دارد و شامل خصوصیت های نوروایندوکرین می باشد و به همین خاطر به آن سرطان سلول های بزرگ نوروایندوکرین می گویند که پیش آگهی بدتری از سزطانهای سلول های بزرگ دارد.
ضایعات قبل از تهاجم:
1) کارسینوم اینسایتو / دیسپلازی اسکوآموس
2) هایپرپلازی ادنوماتوز غیر تیپیکال
3) هایپر پلازی نوروایندوکرین ریوی منتشر و ادیوپاتیک
ضایعات بدخیم تهاجمی شامل
1) سرطان اسکوآموس
2) سرطان سلول های کوچک
3) ادنوکارسینوم
4) لارج سل کارسینوم
5) سرطان ادنواسکوآموس
6) کارسینوم با خصوصیت سارکوموتوئید- کارسینوم با سلول های دوکی و بزرگ – کارسینوم سلول های دوکی – کارسینو سارکوم
7) تومورهای کارسینوئید
8) تومورهایی که از نظر پاتولوژی شبیه به غدد بزاغی هستند
مرحله بندی: در مرحله بندی جدید اگر تومور اولیه نتواند مورد بررسی قرار بگیرد به آن TX می گویند اگر شواهدی از تومور اولیه وجود نداشته باشد T0 می گویند اگر کارسینوم اینسای تو یا کارسینوم اسکوآموس اینسای تو، ادنوکارسینوم اینسای تو، ادنوکارسینوم با شکل لپیدیک با قطر کمتر از سه سانت به نام تی آی اس گفته می شود.
تومورهای کمتر از سه سانت در قطر بدون شواهد تهاجم به برونکس لوبار T1 گفته می شود.
ادنوکارسینوم تهاجمی کم – ادنوکارسینوم کوچکتر از سه سانت با شواهد بافت شناسی لپیدیک و 5 میلی متر یا کمتر به نام T1MI گفته می شود.
تومورهای کمتر از یک سانت T1A گفته می شود.
تومورهای بین یک تا دو سانت T!B گفته می شود. تومورهای بین دو تا سه سانت T1C گفته می شود.
تومورهای بین سه تا پنج سانت یا با درگیری برونکوس اصلی بدون درگیری کارینا و یا درگیری پلورال ویسترال یا همراه با اتلکتازی یا پونومونی انسدادی که به ناف ریه هم میرسد و قسمتی یا کل ریه را درگیر می کند T2 گفته می شود. اگر تومور بین سه تا چهار سانت باشد T2A اگر بین چهار تا پنج سانت باشد T2B می شود.
اگر تومور بین پنج تا هفت سانتی متر باشد T3 می گویند یا
1) درگیری پلورپریتال داشته باشد
2) دیواره ریه شامل تومور فوقانی سالکوز باشد
3) درگیری اثر فرنیک
4) درگیری پریکارد به پریتال
5) نودول توموری مختلفی در همان لوب باشد
تعریف T4 : تومور بالاتر از 7 سانت باشد یا
تهاجم به دیافراگم، مدیاستن، قلب، عروق بزرگ ، تراشه درگیری عصب لارنچی آل ، مری ستون فقرات
، کارینا یا ندول توموری مجزا در لوب همان ریه ولی متفاوت
لنفنودها:
1) NX : غدد لنفاوی منطقه ای قابل بررسی نیست
2) N0 : متاستاز به غدد لنفاوی منطقه ای داده نشده
3) N1 : متاستاز به غدد لنفاوی نافی در همان طرف یا اطراف برونش در همان طرف یا داخل ریه در همان طرف زده باشد.
4) N2 : متاستاز به غدد مدیاستینال یا سابکارینال همان سمت زده شده باشد.
5) N3 : متاستاز به غدد لنفاوی مدیاستن مخالف ناف مخالف غدد اسکالن چه در همان طرف چه مخالف و غدد بالای کلاویکل
متاستازها: MX متاستاز قابل بررسی نیست. M0 متاستاز وجود ندارد. M1 متاستاز وجود دارد. که M1A ندول توموری در لوب مخالف وجود داشته باشد. تومور در مایع اطراف ریه یا اطراف قلب حضور داشته باشد. M1B متاستاز به یک ارگان خارج از ریه زده باشد. M1C متاستاز به چندین ارگان زده باشد.
در استیج بندی جدید 1A به سه قسم تقسیم شده است و استیج سه به سه قسم تقسیم شده است و استیج چهار به دو تقسیم شده است.
در صورت درگیری مغز و ادم آن باید درمان با دگزامتازون تزریقی شروع شود. تشنجات با داروهای ضد تشنج درمان می شود.در بیمارانی که ایمنی آنها سرکوب می شود و نوتروپنی پیدا می کنند باید در مورد کاهش آب بدن همچنین در صورت شک عکس قفسه سینه و در صورت اسهال کشت خون کشت ادرار و کشت مدفوع برای کلستریدیم دیفیسیل انجام شود و آنتی بیوتیک های مثل تازوسیم و به اضافه ی آمینوگلیکوزیک ها داده شود. درمان G-CSF برای توتروپنی لازم است. در صورت شک به پانکوست تومور ام آرآی ارجح است و در صورت سندرم SVC سر بیمار باید بالا باشد در دادن مایعات مراقبت شود و اکسیژن به اندازه کافی بدهیم متیل پردنیزولون 1125 تزریقی و ادرار آور ها داده ی شود و درمان با رادیو تراپی یا شیمی درمانی یاقرار دادن استنت انجام می گیرد.
اسکرینینگ:
در آمریکا اسکرینیگ سالیانه با سی تی اسکن کم دوز برای بیماران بین 55 تا 75 سال که حداقل سابقه سی سال سیگار کشیدن داشته اند یا سیگاری اند یا در طی 15 سال اخیر سیگار را ترک کرده اند باید انجام شود. همچنین اسکرینینگ برای سن زیر 50 برای افرادی که سابقه 20 سال سیگار کشیدن دارند و یکی از موارد زیر صادق است انجام می شود.
1) بیمار در معرض رادون بوده
2) بیمار در معرض سیلیکا کادمیمو آزبست ارسنیک برلیوم دود ماشین ها نیکل زغال سنگ بوده همگی این ها به صورت شغلی بوده است.
3) بیمار سابقه لنفوم یا سرطان مغز و گردن دارد
4) بیمار سابقه سرطان در یکی از اعضای درجه یک دارد
5) بیمار سابقه برونشیت مزمن یا فیبروز ریوی دارد
در آمریکا پیشنهاد می شود که اسکرینینگ در بیمارانی که در 15 سال گذشته سیگار نکشیده اند یا مشکل پزشکی نداشتند قطع شود.یک مطالعه بزرگ نشان می دهد که اسکریننیک 5 ساله توانسته است میزان مرگ و میر ناشی از سرطان را تا حدود 60 درصد کاهش بدهد. در عوض در 2013 روی حدود 54000 نفر که در معرض ریسک سرطان ریه بودند و سی تی اسکن با دوز پایین انجام دادند 22 درصد به اشتباه سرطان تشخیص داده شد.در 2016 نشان داده شد که سی تی اسکن با دوز پایین در حدود 60 درصد از بیماران اسکن شده ندول تشخیص داد در حالی که یک و نیم درصد از این بیماران در طول یک سال بررسی سرطان داشتند. درنتیجه تشخیص مثبت کاذب 97 درصد است.
در مورد تست های خونی آنتی ژن 125 آنتی ژن CEA سایتو کراتینین 19 و سورفکتانت پروتئین B پیشنهاد می شود.
درمان:
درمان انتخاب در بیماران سلولی غیر کوچیکی در استیج یک تا سه A ، جراحی است. به علاوه آنهایی که جراحی می کنند در خطر عود می باشند در نتیجه می باید شیمی درمانی ادجوونت بگیرندو بیمارانی که در استیج 3B تا 4 هستند معمولا شیمی درمانی با آپشن جراحی پیشنهاد می شود. داروهای مولکولی هم امروزه در درمان این نوع سرطان ها استفاده می شود.
اگر بیمار نتواند جراحی انجام بدهد باید رادیوتراپی شود.
نقش رادیوتراپی بعد از برداشتن تومور اولیه نامشخص می باشد. مسئله ی درمان تسکینی روز به روز اهمیت آن بیشتر می شود.
درمان اورژانسی: اگر مثلا خون در خلط وجود داشته باشد. بیمار اکسیژن باید بگیرد و ساکشن شود. گاها باید تیوب دو لوله ای قرار داده می شود و بیمار روی ریه خونریزی کننده می خوابد.
درمان جراحی: در اکثر بیماران استیج یک و دو باید جراحی و برداشتن تومور انجام شود. لوبکتومی جراحی انتخابی است.
اگر در طی جراحی متوجه درگیری N2 شویم در هنگام تراکوسوپی یا توراکتومی باید لوبکتومی انجام شود و شیمی درمانی با رادیوتراپی ادجونت به بیمار داده شود.
نقش جراحی در استیج 3 قابل بحث است چنانچه برداشت کامل تومور در T4N0 پروگنوز بهتری نسبت به بیماران N2 دارد. بیماران استیج 3B و 4 تقریبا قابل جراحی نیستند قبل از جراحی FEV1 باید اندازه گیری شود اگر بالای 2.5 لیتر باشد بیمار می تواند پنومونکتومی را تحمل کند. اگر بین 1.1 تا 2.4 باشد لوبکتومی را می تواند تحمل کند و کمتر از یک باشد جراحی قابل انجام نیست.
یک جراحی استاندارد یک لوبکتومی خوب است. تومورهای نافی یا پروگزیمال ممکن است به برداشتن کل ریه نیاز باشد.مطالعات نشان می دهد که لوبکتومی و برداشتن سگمنت اگر تومور کمتر از یک سانت باشد پیش آگهی یکسانی دارد. در مرحله استیج یک A یا استیج یک با تومور کمتر از دو سانت ارزش لوبکتومی با برداشتن سگمان تقریبا مشابه است. امروزه BATS بیشتر از همه استفاده می شود و در دست یک جراح زبر دست مشابه تراکوتومی است. برداشتن لنفنودهای مدیاستن باید شامل مکان های 2R4R789 برای سرطان های ریه راست و برای سرطان های ریه چپ 4L56789 باشد.
مرگ و میر ناشی از برداشتن کل ریه 6 درصد است برای برداشتن لوب سه درصد و برای سگمنت یک درصد است.
درمان رادیوتراپی: در صورتی که رادیوتراپی جایگین جراحی شود احتمال زنده ماندن 5 سال در مراحل اولیه سرطانی بین 13 تا 40 درصد است. امروزه 1.5 GY سه بار در روز برای 12 روز رادیوتراپی می شوند.پیش آگهی های بد برای رادیوتراپی شامل مرد شرایط عملکردی بد – کاهش وزن زیاد – سرطان های غیر اسکوآموسی استیج های بالا می باشد.
مرحله سه که قابل جراحی نیست و بیمار شیمی درمانی هم نمی گیرد درمان رادیوتراپی تنها به طور متوسط 9 ماه زندگی می دهد برخلاف 7 ماه بدون رادیوتراپی. SBRT تکنیک جدیدی است برای درمان سرطان های مراحل اولیه که همراه است با علائم و عوارض کمتر. بهترین کاندیدهای آنها ندول محیطی با سایز کمتر از 5 سانتی متر می باشد. این درمان در سرطان های سلول غیر کوچک حدود 55 درصد سه سال زنده می مانند. در ژاپن SBRT با دوز بالای 100GY همراه بود با 5 سال زندگی در 70 درصد.
امروزه ابلیشن ، رادیوفرکونسی در تومورهای زیر سه سانت محیطی استفاده می شود و به بیمار استیج یک دو سال زندگی در 75 درصد می دهد.
رادیوتراپی ادجونت بیمارانی که در استیج 2 و 3A بعد از جراحی رادیوتراپی جهت کاهش عود منطقه ای می گیرند البته ایندرمان موجب افزایش طول زندگی بیماران نمی شود و حتی مطالعاتی نشان می دهد که ممکن است موجب کاهش زندگی