سرطان ریه ، شایع ترین سرطان در دنیا

سرطان ریه شایع ترین سرطان در دنیا است. در حال حاضر شایع ترین عامل مرگ و میر سرطانی در مردان و زنان است. اصولا سرطان ریه به دو دسته تقسیم میشوند.

Small Cell Lung Cancer (SCLC) 1

 Non Small Cell Lung Cancer( NSCLC) 2

سیگار کشیدن بزرگترین ریسک فاکتور سرطان ریه است و عامل 90% از این بیماری را تشکیل میدهد.در زمان کشف سرطان 20% از بیماران بیماری لوکالیزه ، 25% متاستاز منطقه ای دارد، و 55% از بیماران متاستاز های دور دست دارندجراحی درمان سرطان های با استیج 1&2 می باشد. .بیماران سرطان ریوی در 80% موارد بنوعی شیمی درمانی دریافت می کنند.آدنوکارسینوما تنها سرطان ریوی هست که در ابتلا آن سیگار نقشی ندارد.همچنین این سرطان در اسکار های بافت ریوی ، زخم های ریوی و بافت التهابی شکل می گیرد.برونکوآلوئولار کارسینوم نوعی از آدنوکارسینوم می باشد. اسکوموس سل کارسینوم یک توموری مرکزی است و بیشترین سرطان ریوی است که کاویتی در آنها تشکیل میشود و بیماران ممکن است دچار هیپر کلسمی شوند.لارج سل کارسینوم مثل آدنوکارسینوم یک تومور محیطی است.خانم ها طول عمر بیشتری دارند و بیشتر به آدنوکارسینوما مبتلا میشوند.آسبستوز نوع سیکات یک کارسینوژن مهم است. آسبستوز با مالگننت مزوتلیوما و فیبروز ریه رابطه مستقمی دارد.این بیماران در صورت سیگار کشیدن همراه در تماس بودن با آسبستوز حتی احتمال بیشتری به ابتلا به سرطان ریه دارند.تماس با رادون بخصوص در معادن اورانیوم هم یک علت مهم در ایجاد سرطان ریه می باشد.مبتلایان به HIV هم یکی از عوامل مسبب سرطان ریه میباشد و بیشترین نوع  سرطان ایجاد شده در این بیماران آدنوکارسینوما می باشد.  کسی که روزی یک بسته سیگار بمدت 40 سال میکشد احتمال ابتلا به سرطان ریه اش 20 برابر فردی است که اصلا سیگار نکشیده. اگر فردی سیگارش را قطع کند بعد از 15 سال احتمال ابتلا به سرطانش به 2 برابر کاهش می یابد و در همین میزان می ماند. راذیوتراپی برای سایر سرطان ها مثل سرطان پستان احتمال این سرطان را زیاد می کند. 

بحث اسکرینیگ سرطان ریه هم با استفاده از سی تی اسکن میتواند در کشف زودرس سرطان و کاهش مرگ و میر آن مو ثر باشد.

Most patients with stage I and stage II disease require preoperative or intraoperative mediastinal dissection for accurate staging prior to lung resection. The overall surgical mortality rate following lung resection is 3.7%. The mortality rate is higher (6-9%) in patients requiring pneumonectomy and in patients older than 70 years. The overall 5-five year survival rate may depend on whether the tumor is stage T1 or stage T2. The overall 5- and 10-year survival rates are 75% and 67%, respectively, in patients who undergo resection for stage I disease.

Patients with stage IA (T1 N0) disease have a significantly higher survival rate (82% at 5 y) compared with those with stage IB (T2 N0) disease (68% at 5 y and 60% at 10 y). ^[5]

Patients with stage IIA (T1 N1) tumors have a survival rate of approximately 50% at 5 years, whereas patients with stage IIB (T2 N1 and T3 N0) tumors have a 40% survival rate.

Patients with stage IIIA (T1 or T2 N2) tumors have been reported to have a 5-year survival rate of 29%. The 5-year survival rate in patients with complete resection of stage IIIB tumors is 49% in T3 N0 disease, 27% in T3 N1 disease, and 15% in T3 N2 tumors. For patients with stage IV disease, the median survival is 8.5-21 weeks, and the 1-year survival rate is 10%.

از نظر پاتولوژیک سرطان ریه  و نسبت شیوع آنها به . 1. آدونوکارسینوم 38%  2. اسکواموس سل کارسینوم 20% 3. اسمال سل کارسینوم 13% 4. لارج سل کارسینوم 5% و بقیه 18 % از سرطانهای ریه را تشکیل میدهند.

علائم:  در مراحل ابتدای بیماری اغلب هیچ علا ئمی وجود ندارد. و متاسفانه اغلب آنهائی که علامت دار میشوند سرطانشان در مراحل پیشرفته است.

1. سرفه: اغلب به علت درگیری ناف ریه توسط سرطان است. سرفه های پر خلط یا ناشی از برونکوآلوئولار سل کارسینوم یا برونشکتازی باشد و معمولا در تومورهای با سرعت پائین مثل کارسینوئید دیده می شود. 

1. هموپتزی : علت شایع آن معمولا برونشیت است اما در کمتر از نصف سرطانی ها هم دیده می شود. هموپتزی در یک فرد سیگاری حتی با یک عکس رادیگرافیک طبیعی باید به برونکوسکوپی منجر شود
2. درد قفسه صدری و تنگی نفس در 25 % دیده میشود. همچنین فلج یک طرفه دیافراگم هم در این بیماری دیذه می شود. بم شدن صدای بیماری بعلت درگیری عصب لارنجئال هم دیده می شود.
3. درگیری پلورل  : حدود 10-15 % از بیمارانی سرطانی مبتلا به پلورال افیوژن بدخیم میشوند. اگر تومور پلور احشائی را گرفتار کند مرحله T2  و اگر پرده پارئتال را گرفتار کند مرحله   T3 است. اگر هم سلولهای تومورال در مایع پلورال دیده شوند مرحله تمور M1a خواهد بود یا همان مرحله 4 سرطان. باید در نظر داشت که هر مایعی در فضای پلورال در بیماری سرطان نشانه وجود سلولهای سرطانی در آن نیست و هر پلورال افیژنی نباید در نتیجه M1a   نام گیرد که در این مورد غیر قابل جراحی است.  احتمال کشف سلولهای سرطانی در اولین تواکوسنتز 60%  و در سومین بار 85% میباشد. همچنین هر چه مایع بیشتری از این فضا کشیده شود احتمال کشف سلول هایسرطانی بیشتر میشود.
4. سندرم Superior Vena Cava  بعلت انسداد همین ورید ایجاد میشود و بیشتر در اسمال سل کارسینوما دیده می شود.
5. Pancoast `s syndrome بعلت تمورهای با لای  superior sulcus  ایجاد می شوند و با علائمی همچون درد شانه " سندرم هورنر و آتروفی عضلات دست همراه است. معمولا بعلت NSCLC  بخصوص squamous cell   بوجود می اید.
6. 
7. متازتازها معمولا کبد " غدد آدرنال " استخوان و مغز را گرفتار می کنند. در کبد 50 % از بیماران سرطانی متازستاز وجود دارد و معمولا بدون علا مت هست. متاستازهای استخوانی معمولا علا مت دارند و بهمراه افزایش الکالین فسفاتاز هستند. 20% از   بیماران NSCLC با علائم استخوانی خود را ظاهر میکنند. در صورت درگیری استخوانی زیاد کلسیم هم در سرم افزایش مییابد.  ضایعات معمولا استئولیتیک هستند. در SCLC متاستازهای استخوانی در 30 تا 40 % اتفاق می افتند. مسئله دیگر متاستاز به غده آدرنال است که غالبا بدون علا مت است. فقط تعدا د معدودی از توده های آدرنالی در بیماران سرطانی حاوی متاستاز هستند. این درصد در small cell carcinoma  بیشتر است. PET Scan , MRI  و بیوپسی همگی کمک کننده هستند. متاستاز به مغز در آدونوکارسینما از همه بیشتر و در اسکواموس سل از همه کمتر دیده میشود. هرچه سایز تومور اولیه بزرگتر و غدد لنفاوی بیشتری گرفتار شده باشد احتمال متاستاز بیشتر می شود. اگر یک توده متاستازیکدر مغز وجود داشته باشد آن قابل برداشت است. در small cell carcinoma  متاستاز به مغز در 20 تا 30 % از بیماران وجود دارد. با رادیاسیون پروفیلاکتیک احتمال عود این متاستازها بسیار کمتر می شود.
8. Paraneaoplastic syndrome:  : بیشترین موارد هیپر کلسمی در اسکواموس سپس آدونوکارسینوما و سپس اسمال س دیده می شوند. اغلب این بیماران بیماری پیشرفته ای دارند و تنها چند ماه عمر می کنند. اگر کلسیم از 12 بالاتز رود بیمار درمان هیدریشن و تزریق بی فسفونات لازم دارد.
9. SIADH : تقریبا 75 % این سندرم توسط SCLC ایجاد می شود. تشخیص این سندرم شامل ترکیبی از هیپوناترمی(کمتر از 135)؛ افزایش اسمولالیته ادرار به بیش از 100 ؛ کاهش سرم به کمتر از 280 میلی اسمول /کیلو گرم و سدیم ادرار بیشتر از 40 میلی اکیوالانت می باشد. معمولا با درمان شیمی درمانی این نوع سرطان ها در ظرف چند هفته هیپو ناترمی بر طرف می گردد. درمان این سندرم در صورت عدم بهبود با شیمی درمانی محدودیت مایعات, دمکلوساکلین ( در موارد مقاوم) و در موارد شدید هیپوناترمی و خطر ادم مغزی سالین هیپر تونیک 3% برای تسحیح 1-2 مولی در ساعت سدیم می باشد. ( حداکثر 10 مول در 24 ساعت).
10. سرطان ریه شایع ترین علت سرطانی همراه علائم عصبی است. شایع ترین این ها Lambert-Eaton Myasthenic syndrome) LEMS)  می باشد. جالب اینکه علا ئم این سندرم در 80 % موارد قبل از علا ئم سرطان SCLC ظاهر می شود. علت این سندرم کاهش آزاد سازی استیل کولین از انتهای پره سیناپتیک است. شیوعش کمتر از Myasthenia gravis ( ذر 15% از تیمومها دیده می شوند)  است. بغیر از اسمال سل در دیابت و هیپر تیروئیدی هم دیده می شود. ضعف عضلات بصورت قرینه اندام تحتانی و کمتر از آن عضلات فوقانی دیده می شود. مشکلات اتونومیک مثل خشکی دهان و مشکل ارکتایل در مردان دیده می شوند. بر خلاف MG درگیری عضلات چشمی و اوروفارینکس دیده نمی شود.در این سندرم ضعف وجود دارد ولی  آترفی عضلات دیده نمی شود . رفلکس عضلانی از بین می رودو گاها قدرت عضلانی با 15 ثانیه کانتراشن بهبود میابد. تشخیص با علائم بالینی و آنتی بادی ضد VGCC است. درمان اصلی این سندرم درمان سرطان و بیماری اولیه است. Pyridostigmine ,,,Guanidine  ,,,,prednisolone …Azathioprine  می توانند موثر باشند.
11. اغلب بیماران با علائم پارانئوپلاستک و اسمال سل بیماری Limited  این سرطان را دارا هستند. Stiff –Person syndrome  با علائم سفت شدگی عضلات آسیال و اسپاسم آنها همراه است و اغلب در اسمال سل دیده میشود. در این بیماری آنتی بادی ضد Amphiphysin  در سرم دیده می شود . این بیماری در بیماری های آندوکرین و دیابتی ها هم دیده می شوند( که درآن صورت انتی بادی  GADدر سرم بیماران دیده می شوند) .  درمان : درمان بیماری اولیه, بکلوفن , بنزودیازپام ها و در موارد مقاوم استروئید ها و ایمنو گلوبولین تزریقی است.
12. میلیت معمولا در اسمال سل دیده می شود. آنتی بادی Anti-HU, Anti –CRMP2/CV2  در سرم این بیماران اغلب دیده میشود و کمتر Anti-Amphiphysin
13. Subacute Sensory Neuropathy: اغلب دراسمال سل دیده می شود. بیمار از گزگز و شوک برقی در اندام ها شکایت دارند. این سندرم اغلب قبل از بزوز علائم سرطان خود را نشان میدهد. همراه با Anti-HU ,  و کمتر Anti-CV2  است. با از دست رفتن احساس ستون خلفی نخاع مثل حس مفصلی, ارتشاع شروع می شود و سپس حس درد و دما هم مختل می شود. به درمان ها مقاوم بوده و باید بیماری اولیه درمان شود.
14. بیاد داشته باشیم که

Anti-Hu Ab      SCLC: Encephalomyelitis, sensory neuropathy and autono,ic dysfunction

Anti-Ri Ab       SCLC, Breast and Gyn Cancer: Cerebellar degeneration

Anti-CV2         SCLC. Thymoma: Encephalomyelitis, Cerebellar degeneration, peripheral neuropathy

Anti-Yo Ab     Breast and Gyn Cancers: Cerebellar degeneration

Anti-Amiphiphysin Ab……SCLC: Stiff –Person syndrome

Anti –VGCC…..LEMS …SCLC

Primary tumor (T) involvement is as follows:

• Tx - Primary tumor cannot be assessed

• T0 - No evidence of tumor

• Tis - Carcinoma in situ

• T1, T2, T3, T4: size and/or extension of the primary tumor

Lymph node (N) involvement is as follows:

• Nx - Regional nodes cannot be assessed

• N0 - No regional node metastasis

• N1 - Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension

• N2 - Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal node

• N3 - Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene node, or supraclavicular node

Metastatic (M) involvement is as follows:

• M0 - No metastasis

• M1 - Distant metastasis

  Primary tumor (T)
  TX	Primary tumor cannot be assessed, or tumor is proven by the presence of malignant cells in sputum or bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopy
  T0	No evidence of primary tumor
  Tis	Carcinoma in situ Squamous cell carcinoma in situ (SCIS) Adenocarcinoma in situ (AIS):  adenocarcinoma with pure lepidic pattern, ≤ 3 cm in greatest dimension
  T1	Tumor ≤ 3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (ie, not in the main bronchus)
  T1mi	Minimally invasive adenocarcinoma: adenocarcinoma (≤ 3 cm in greatest dimension) with a predominantly lepidic pattern and ≤ 5 mm invasion in greatest dimension
  T1a	Tumor ≤ 1 cm in greatest dimension.  A superficial, spreading tumor of any size whose invasive component is limited to the bronchial wall and may extend proximal to the main bronchus also is classified as T1a, but those tumors are uncommon.
  T1b	Tumor > 1 cm but ≤ 2 cm in greatest dimension
  T1c	Tumor > 2 cm but ≤ 3 cm in greatest dimension
  T2	Tumor > 3 cm but ≤ 5 cm or having any of the following features: Involves the main bronchus regardless of distance to the carina, but without involvement of the carina Invades visceral pleura (PL1 or PL2) Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis extending to the hilar region, involving part or all of the lung T2 tumors with these features are classified as T2a if ≤ 4 cm or if the size cannot be determined and T2b if > 4 cm but ≤ 5 cm
  T2a	Tumor > 3 cm but ≤ 4 cm in greatest dimension
  T2b	Tumor > 4 cm but ≤ 5 cm in greatest dimension
  T3	Tumor > 5 cm but ≤ 7 cm in greatest dimension or directly invading any of the following:  parietal pleural (PL3), chest wall (including superior sulcus tumors), phrenic nerve, parietal pericardium; or separate tumor nodule(s) in the same lobe as the primary
  T4	Tumor > 7 cm or tumor of any size that invades one or more of the following:  diaphragm, mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, or carina; or separate tumor nodule(s) in an ipsilateral lobe different from that of the primary
  Regional lymph nodes (N)
  NX	Regional lymph nodes cannot be assessed
  N0	No regional node metastasis
  N1	Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension
  N2	Metastasis in ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)
  N3	Metastasis in the contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph node(s)
  Distant metastasis (M)
  M0	No distant metastasis
  M1	Distant metastasis
  M1a	Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe tumor; tumor with pleural or pericardial nodules or malignant pleural or pericardial effusion.  Most pleural (pericardial) effusion with lung cancer are a result of the tumor.  In a few patients, however, multiple miscroscopic examinations of pleural (pericardial) fluid are negative for tumor, and the fluid is nonbloody and not an exudate.  If these elements and clinical judgment dictate that the effusion is not related to the tumor, the effusion should be excluded as a staging descriptor.
  M1b	Single extrathoracic metastasis in a single organ and involvement of a single nonregional node
  M1c	Multiple extrathoracic metastases in a single organ or in multiple organs

  Table 2. Anatomic stage/prognostic groups. (Open Table in a new window)

  Stage	T	N	M
  0	Tis	N0	M0
  IA1	T1mi	N0	M0
  	T1a	N0	M0
  IA2	T1b	N0	M0
  IA3	T1c	N0	M0
  IB	T2a	N0	M0
  IIA	T2b	N0	M0
  IIB	T1a	N1	M0
  	T1b	N1	M0
  	T1c	N1	M0
  	T2a	N1	M0
  	T2b	N1	M0
  	T3	N0	M0
  IIIA	T1a	N2	M0
  	T1b	N2	M0
  	T1c	N2	M0
  	T2a	N2	M0
  	T2b	N2	M0
  	T3	N1	M0
  	T4	N0	M0
  	T4	N1	M0
  IIIB	T1a	N3	M0
  	T1b	N3	M0
  	T1c	N3	M0
  	T2a	N3	M0
  	T2b	N3	M0
  	T3	N2	M0
  	T4	N2	M0
  IIIC	T3	N3	M0
  	T4	N3	M0
  IVA	T Any	N Any	M1a
  	T Any	N Any	M1b
  IVB	T Any	N Any	M1c

1. آنمی , لموسیتوزیز و ترومبوسیتوزیزئر سرطان ریه دیده می شوند. همچنین هیپرکواگولوپاتی هم دیده میشود.
2. Hypertrophic Osteoarthropathy : بصورت کالبینگ و پرولیفراسیون پریوستال همراه با سرطان ریه دیئه میشود.  علائم بصورت درد زانو, مچ , ساعد و آرنج بصورت قرینه است. اسکن استخوان افزایش جذب را نشان می دهد. درمان همان درمان سرطان اولیه است و در موارد مقاوم بی فسفانات و ضد درد های غیر استروئیدی است.
3. درماتو میوزیت ها پلی میوزیت ها هم در انواع سرطان ها از جمله سرطان زیه دیده می شوند.
4. سندرم کوشینگ بیماری شایعی در اسمال سل و کارسینوئید میباشد.

ادامه مطلب :

Nodule growth

Generally, a pulmonary nodule must reach 1 cm in diameter before it can be identified on a chest radiograph. For a malignant nodule to reach this size, approximately 30 doublings would have occurred. The average doubling time for a malignant tumor is 120 days (range 7-590 d). A lesion at this growth rate may be present for 10 years before discovery.

نوشتن دیدگاه