برونشیولیت مثال

مثال پائین بیماری است 55 ساله که با تنگی نفس مراجعه کرده است. بیمار سابقه تماس با سلاح های شیمیائی در جنگ را داشته است و البته سیگار هم سالها استفاده کرده است. چند نکته جالب در این بیمار دیده می شود.

اول اینکه در اسپیرومتری بیمار هم FEV1  به میزان زیادی کاهش داشته ( به 37%) و FVC به میزان کمتری کاهش نشان داده است( 54%). نسبت این دو یک 55% ( انسدادی) . در نمای اسپیرومتریک کاملا یک تو رفتگی مقعر شبیه برداشتن یک اسکوپ بستنی در انتهای فاز بازدمی دیده می شود. متناسب با آن MEF 25  به 13 % کاهش یافته است. میزان احتباس هوا در ریه ( RV/TLC) به 211 % افزایش یافته است. این در حالی است حجم کل ریه ( TLC) به 81 % کاهش داشته و RV  به 170 % افزایش نشان می دهد. نکته جالب تفاوت محاسبه TLC  به روش بادی باکس و گاز است. TLC  محاسبه شده در شهریور سال گذشته به روش بادی باکس 6.87 لیتر معادل 120% بوده( که امسال به 80% کاهش یافته است) . TLC محاسبه شده توسط گاز شهریور پارسال 3.72 لیتر معادل 65% بوده است. این یعنی تقریبا سه لیتر از حجم ریه بیمار تهویه در آن صورت نمی گیرد.

میزان تبادل گازی شهریور پارسال 54% و امسال 35% بوده است که این هم کاهش فاحشی است. اما نکته قابل توجهی دیگر در لوپ SRaw  دیده می شود و آن اینکه این لوپ در طی بازدم بطور زیادی باز شده است که می تواند موید تنگی یا بیماری راههای هوائی گوچک باشد. همچنین SRaw  محاسبه شده به 371% افزایش یافته که حتی پس از استفاده از گشاده کننده راههای هوائی ابن مقاومت نه تنها کم نشده که زیاد هم شده است.

حال به یافته های اسیلومتری بپردازیم. در این بخش  X 5 کاهش شدیدی داشته ( که در هر دو اسیلومتری سال 91 و 92 دیده می شود؛ و 50000 و 70000% بیشتر از طبیعی بوده است). همچنین FR به 29 افزایش یافته است. تفاوت R5  و R20 HZ بیشتر پس از استفاده از گشاده کننده ها دیده شده است و به بشتر از 150% رسیده است. اما بطور کلی در هر دو اسیلومتر ی سال گذشته و امسال تغییرات X مشهود تر بوده است.

سی تی اسکن سال گذشته در تصویر دیده می شود و احتباس هوا 12 از 24 گزارش شده است. بیمار امسال هم سی تی اسکن دیگری داشته که احتیاس هوائی زیادی گزلرش نشده است.

بیمار سال گذشته بیوپسی ریه با روش ترانس برونکیال شد که مورد قبول کمسیون قرار نگرفت و در نتیجه مجداد بیوپسی ترانسبرونکیال انجام شد. گزارش پاتولوژی نشان از فیبروز مزمن اطراف برونشیول ها که به اطراف شریان ها و پارانشیم ریه هم گسترش پیدا کرده بود.  همچنین انسداد برونشیول ها هم گزلرش شده است. در این گزارش صحبتی از ماکروفاژهای کف مانند یا پگمانته نشده است. همچنین رسوب باقیمانده های کلاژن هم گزارش شده است . پر هوائی ریه هم در بافت مشاهده شده است.

در اینجا تصویر پاتولوژیک برونشیولیت انسدادی و ویژگی ها آن هم آورده شده است. بترتیب در اسلاید اول فیبروز زیر اپیتلیال ؛در اسلاید دوم کلفت شدگی سلولهای ماهیچه ای صاف اطراف و اسلاید سوم فیبروز بین اپیتلیوم و لایه عضلانی دیده می شود. در اسلاید چهارم فیبروز اینتیمال و هیپرتروفی مدیال شریان ریوی مجاور دیده میشود. این اسلاید از مطالعه ای گرفته شده که روی سربازان آمریکائی برگشته از عراق که با مواد سمی و هوای آلوده در تماس بوده اند انجام شده است. جالب اینکه از 37 سربازی ک:/.- اسکن با رزولوشن بالا شده بودند تنها شش سرباز احتباس هوا کمی داشتند. بیوپسی این سربازان اما برونشیولیت انسدادی را نشان می داد . این شاید موید این مهم باشد که بیمارانی وجود دارند که مبتلا به برونشیولیت انسدادی هستند ولی دچار احتباس هوائی در اسکن نیستند. 

 به روز رسانی این مورد: این بیمار بالاخره حاضر شد که بیوپسی جراحی شود. جراحی صورت گزفت و نمونه به پاتولوژی بیمارستان بقیه الله فرستاده شد که کانسنتریک برونشیولیت را تایید کرد. 

مورد دوم: بیماری است 72 ساله که 13 ماه پیش و امسال مراجعه کرده است. بیمار سابقه سیگار کشیدن نداشته است. سی تی اسکن اولیه بیمار بجز سایه های گراند گلاس در قواعد ریه احتباس ریه 24/8 از جانب یک رادیولوژیست که این سی تی اسکن توسط رادیولوژیست دیگر بدون احتباس هوا گزارش شده است. بیمار دومرتبه و دو هفته پیش با علائم تنگی نفس و عفونت مراجعه کرد. سی تی اسکن بیمار سنتریلوبولار ندول و Tree in buds درر هر دو ریه برونشکتازی خفیف نشان داد. این بار هم احتباس هوا وجود نداشت.

در اسپیرومتری سال گذشته یک ضایعه انسدادی با FEV1: 58% و FVC: 69%  با نسبت 64 % وجود داشت. لوپ SRaw در فاز بازدمی بطور محسوسی باز نشان بود . SRaw: 129%  بود. حجم کل ریه 109% و RV: 181%  و RV/TLC: 155% بود. TLCO: 92% و تفاوت محاسبه TLCb-TLCg=2.5 lit.  . اسیلومتری

R5: 211 , R20hz: 116 before bronchodilator …..R5: 234 , R20hz: 113 after bronchodilator

X5: 1088% FR: 29  before bronchodilator …….X5: 1500% and FR: 30 after bronchodilator

شواهد اسپیرومتریک ؛ بادی باکس و اسیلومتریک امسال هم متناسب با شواهد فوق اما با شدت بیشتری است. شاید علت شدید تر شدن این پارامتر ها ضایعات عفونی بصورت ندول های سنتری لوبولار و تری این بادی است که ضایعات برونشیولیتی است. در این بیمار هم با وجود نداشتن احتباس هوائی در ریه اما شواهد فیزیولوژیک و سی تی اسکن ( در مورد امسال) برونشیولیتی وجود دارد و دو مرتبه این را نشان می دهد که نباید جهت تشخیص برونشیولیت به احتباس ریه تاکید زیادی داشت.  

نوشتن دیدگاه